Современные представления в диагностике и лечении больных простатитом

Простатит является одним из наиболее частых заболеваний, с которым сталкивается уролог. Термин простатит отражает воспаление в предстательной железе. Несмотря на огромное количество исследований в данной области, в настоящий момент всех этих знаний не всегда бывает достаточно, чтобы четко определить природу заболевания, его конкретную форму и назначить лечение. Распространено мнение, что проблема хронического простатита (ХП) явно преувеличена, но с другой стороны, можно отметить и некоторую недооценку важности этого столь широко распространенного заболевания. Заболевание преимущественно поражает молодых мужчин. Простатит считается третьим по значимости заболеванием предстательной железы (ПЖ) после рака простаты (РПЖ) и доброкачественной гиперплазии (ДГП). Считается, что приблизительно половина взрослых мужчин в какой-то момент своей жизни отметит проявления ХП. Нарушения психики и депрессия частые спутники простатита. ХП, таким образом, является не просто заболеванием, а синдромом, создающим серьезную проблему для врача.

Классификация. Наиболее широко распространенная до недавних пор классификация хронического простатита представленная Drach и соавт. в 1978 году подразделяет ХП на хронический бактериальный простатит (ХБП), хронический абактериальный простатит (ХАП) и простатодинию, в соответствии с уровнем воспаления в ПЖ и микробиологическими результатами исследования секрета ПЖ и разных порций мочи. Однако данная классификация не вполне точно отражает современные воззрения на проблему ХП. Особенно спорными пунктами являются абактериалъный простатит, чья сущность остается неясной и простатодиния, чье происхождение связывают с растройствами нейромышечного генеза. По мнению Nickel, несмотря на то, что данная классификация является широко распространенной среди урологов, остается немало важных вопросов, требующих ответа.

В соответствии с новой классификацией Национального Института Здоровья США выделяют:

•острый бактериальный простатит (категория I),

•хронический бактериальный простатит (II),

•хронический абактериальный простатит или синдром хронической тазовой боли (III), в котором выделяют:

-воспалительный синдром хронической тазовой боли (IIIA) и

-невоспалительный синдром хронической тазовой боли (IIIB),

•асимптоматический простатит с воспалительным компонентом (IV).

Вышеприведенная классификация использует те же принципы (наличие или отсутствие лейкоцитов иили патогенов) как и техника локализации Meares и Stamey, а также данные гистологического исследования. Категория IIIА соответствует абактериальному простатиту, категория IIIВ соответствует простатодинии. Поэтому термин простатит употребляется только у пациентов с острым, хроническим и рецидивирующим бактериальным простатитом, у которых патологический агент может быть идентифицирован. Термин же «синдром тазовых болей» говорит о том, что неизвестно, связана ли данная симптоматика с простатой или нет. Вышесказанное соответствует современному уровню знаний и клинической ситуации. Главной задачей вышеприведенной классификации является внедрение понятия «синдрома хронической тазовой боли». Первые 2 пункта классификации идентичны классификации авторов (острый и хронический (рецидивирующий) простатит). Авторы также используют классификацию, базируемую на работах Drach и соавторов.

Необходимо отметить, что вышеприведенная классификация также содержит несколько спорных моментов. Что касается возбудителей хронического бактериального простатита, то лишь в 5-10% случаев идентифицируется микробный возбудитель. Наиболее широко распространенным возбудителем является Escherichia coli выявляемая в 80% случаях хронического бактериального простатита. Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa встречаются более редко.

Таким образом, на долю так называемого "абактериального" простатита приходится, по существующему мнению, до 80% процентов всех случаев ХП. Однако, существуют данные, что в большинстве случаев данная форма ХП может быть вызвана так называемой скрытой или оппортунистической инфекцией (G.J.Domingue, W.J. G. Hellistrom,1998). В настоящее время наряду с грамотрицательной флорой и энтерококками обсуждается роль грибковой флоры, трихомонад и вирусов. У большинства пациентов бактериологическое исследование секрета предстательной железы оказывается отрицательным или выделяется микроорганизм, чья патогенность является достаточно спорной, например Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium. При этом у 60% вышеуказанных больных определяются признаки воспаления в предстательной железе на основании обнаружения повышенного количества лейкоцитов в секрете ПЖ.

Таким образом, достаточно правомерно предположить, что в большинстве случаев    абактериальный    простатит    обусловлен этими агентами, не определявшимися ранее и не определяющимися в настоящее время   в связи с трудностью   выявления при помощи современной техники и знаний. Именно поэтому ХП также подразделяют на инфекционный (культура-позитивный), к которому относятся все выявленные этиологически значимые агенты и неинфекционный (культура-негативный).

Тем не менее, важно иметь в виду, что постановка диагноза культура-негативного простатита не исключает возможности наличия бактериального агента, а лишь свидетельствует о невозможности его выявления при помощи современной техники и знаний.

Так называемые атипичные бактерии, Mycoplasma, Ureaplasma и Chlamydia, играют определенную роль в развитии заболевания, однако эта роль является достаточно спорной. Достаточно ясно, что они присутствуют, однако не вполне известно, когда и каким образом они проявляют себя как инфекционные агенты. Тем не менее, авторы включают вышеназванные атипические бактерии в понятие хронического бактериального простатита, так как они являются бактериями по определению, но их  значение в развитии заболевания все же остается неясным.

Диагностика. Диагностическими критериями ХП являются

-   Клиническая картина

-   Характеристика изменений в секрете ПЖ, эякуляте, анализе мочи

-    Данные пальцевого ректального исследования

-   Данные ультразвукового сканирования ПЖ

Известно, что ХП чаще всего проявляется болями в промежности, внизу живота, в тазовой области, в спине, в животе, тестикулярными (в области яичек), пенильными (в области полового члена) болями, а также болями в момент эякуляции и мочеиспускании, учащенное затрудненное мочеиспускание. Для клинического врача важно отличать ХП от других состояний, сопровождающихся сходной симптоматикой и требующих другого терапевтического подхода.

Диагностическим золотым стандартом остается метод Meares-Stamey. Метод состоит из культурального анализа 10 мл первой порции мочи (VB1), средней порции мочи (VB2), секрета ПЖ после массажа (EPS) и порции мочи непосредственно после массажа ПЖ (VB3). У здоровых мужчин моча и секрет ПЖ стерильны и отсутствуют признаки воспаления. У больных с уретритом определяются лейкоциты и бактерии в первой порции в достоверно большем количестве по сравнению с другими порциями. В случае цистита все порции мочи содержат бактерии и лейкоциты. У больных с ХБП в секрете простаты определяется повышенное количество (более 10 лейкоцитов в поле зрения) и также определяются бактерии. При хроническом абактернальном простатите/воспалительном синдроме хронической тазовой боли в секрете простаты определяется повышенное количество лейкоцитов, но не определяются бактерии в порциях мочи. У больных с простатодинией или невоспалительным синдромом хронической тазовой боли по другой классификации, симптомы сравнимы с симптомами ХП, но в секрете ПЖ повышенное количество лейкоцитов не определяется и посевы стерильны. В случае, когда количество лейкоцитов в третьей порции мочи превышает в 4 и более раза количество лейкоцитов в первой и второй порции, с большой долей уверенности можно предположить простатит, в случае, когда превышение составляет 10 и более раз, диагноз ХП не подлежит сомнению.

Nickel рекомендовал более простую диагностическую процедуру, определяющую только порцию до и после массажа ПЖ у лиц при отсутствии уретрита. Лейкоцитоз, определяемый при микроскопии в порции после массажа ПЖ по сравнению с порцией до массажа, говорит о наличии ХП.

Новая классификация  определяет хронический простатит/синдром тазовой боли на основе наличия или отсутствия лейкоцитов не только в секрете ПЖ, но и первой порции мочи после массажа ПЖ или в эякуляте.

Острый бактериальный простатит.

Наиболее частой причиной возникновения острого бактериального простатита является грам-отрицательная флора, сходная по типу и частоте возникновения с возбудителями инфекции мочевого тракта. Штаммы Escherichia coli и другие представители кокковой флоры обнаруживаются в 80% случаев острого бактериального простатита, протекающего во внебольничных условиях. Острый бактериальный простатит, протекающий в условиях госпитализации, часто вызывается более резистентными формами, такими как Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Klebsiella, Proteus. Данные виды обнаруживаются в 10-15% случаев. По-видимому, Enterococci и другие грам-положительные бактерии могут вызывать острый бактериальный простатит в 5-10% случаев, в то время как Staphylococcus aureus может быть найден у стационарных больных при остром бактериальном простатите. Среди других возбудителей могут быть обнаружены Neisseria gonorrhea, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Clostridia, а также паразитарные и грибковые микроорганизмы.

Патогенез

Несмотря на то, что точный патогенез острого бактериального простатита часто остается невыясненным, предложено несколько теорий его возникновения. Возможные пути проникновения инфекции включают в себя:

1. Рефлюкс инфицированной мочи в выводные и простатические протоки. Более горизонтальное расположение протоков в периферической зоне простаты способствует рефлюксу мочи, что приводит к стазу и инфекции.

2. Восходящая уретральная инфекция связана с контаминацией мужской уретры при половом акте.

3. Инвазия бактерий из прямой кишки за счет лимфогенного распространения.

4. Гематогенное распространение инфекции.

В дополнении, необходимо отметить возможную роль трансректальной игольчатой биопсии как пути распространения инфекции.

Клиническая картина

Острый бактериальный простатит за счет характерной клинической картины легко диагностируется опытным врачом.

Диагноз

Пальцевое ректальное исследование определяет болезненную простату. Массаж простаты в таком случае не рекомендуется, так как может привести к септицемии. Таким образом, диагностика острого бактериального простатита основывается в первую очередь на клинической картине и положительных данных культурального исследования мочи.

Лечение

Интенсивный воспалительный процесс, развивающийся в простате при остром бактериальном простатите, делает железу восприимчивой к действию антибактериальных препаратов, которые при этом плохо аккумулируются в ней. В этом случае, в отличие от больных с хроническим бактериальным простатитом, больные острым процессом быстро и эффективно реагируют на патогенетическую терапию. Лечение должно быть длительным для полного излечения от острого процесса и недопущения развития хронической формы заболевания. У больного с острой задержкой мочеиспускания вследствие острого бактериального простатита недопустимо использование уретрального катетера, мочевой пузырь должен быть дренирован при помощи троакарной эпицистостомии.

Осложнения

Рецидивирование заболевания, развитие хронического простатита, септицемия, эпидидимит и абсцесс простаты являются наиболее частыми возможными осложнениями острого бактериального простатита. 

Хронический простатит.

Диагностика

Очень важно, чтобы до начала лечения врач точно знал, какой именно формой хронического простатита страдает данный больной. Хронический простатит часто диагностируется ошибочно в связи с жалобами больного на серьезный дискомфорт в генитальной области. Промежностно-тазовая боль может быть как следствие заболевания простаты, так и иметь другое происхождение.

В недавнем исследовании Krieger было показано, что хронический простатит чаще всего проявляется болями в промежности, внизу живота, тестикулярными, пенильными болями, а также болями в момент эякуляции, что должно рассматриваться в плане дифференциальной диагностики с ДГП и сексуальными дисфункциями.

Хронический абактериальный простатит (ХАП).

ХАП (воспалительный синдром хронической тазовой боли) характеризуется наличием воспалительных клеток в секрете простаты и отсутствием обнаруживаемой инфекции. Считается, что ХАП является наиболее часто встречающимся проявлением синдрома хронической тазовой боли, превосходя хронический бактериальный простатит в 8 раз. Симптоматика заболевания схожа с проявлениями при ХБП, однако, у больного отсутствует в анамнезе подтвержденная инфекция мочевых путей.

Этиология

Как этиология, так и патогенез ХАП остаются неясными. В настоящее время наряду с грам-отрицательной флорой и энтерококками обсуждается роль грибковой флоры, трихомонад и вирусов. Наиболее спорными провоцирующими организмами являются Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealiticum, и Mycoplasma hominis. Учитывая тщательно выполненные исследования, использовавшие метод локализации Meares-Stamey идентифицировавшие Chlamydia trachomatis при хроническом простатите, многие исследователи признают этиологическую роль этого организма при ХАП.

Сложность представляет выявление взаимосвязи между ХАП и двумя другими организмами (Ureoplasma urealiticum, и Mycoplasma hominis), так как высок процент обнаружения данных микроорганизмов у здоровых сексуально активных индивидов. Как серологические методы, так и культуральные оказались неэффективными при поиске данных микроорганизмов у больных с симптомокомплексом ХАП.

Наконец, возможно влияние рефлюкса инфицированной мочи в простатические железы как возможный путь патогенеза при ХАП.

Лечение

Так как этиология данного состояния остается спорной и противоречивой, лечение обычно является эмпирическим. Антибактериальные препараты обычно назначаются для терапии скрытой инфекции в надежде на излечение от хламидий и микоплазм. А также используются с хорошим терапевтическим эффектом физиотерапевтические методы лечения, нестероидные противовоспалительные средства.

Простатодиния (невоспалительный синдром хронической тазовой боли).

Диагноз данного состояния основывается большей частью на исключении других заболеваний и не основывается на положительных клинических и лабораторных данных.

Этиология

Истинная этиология простатодинии остается неясной. Многие исследователи предполагают различные теории. Детрузорно-сфинктерная дисенергия, тензорная миалгия тазового дна и симптоматически возникающий спазм наружного сфинктера уретры предложены как объяснение симптоматики, возникающей у больного простатодинией. Даже определение данного состояния остается спорным моментом, так как было предложено определение болезненного мужского уретрального синдрома. Но этот термин не получил широкого распространения. Многие исследователи отмечают часто встречаемые тревожные состояния у больных простатодинией, однако остается до конца неясным, являются ли они следствием синдрома или постоянная симптоматика приводит к тревожному состоянию.

Спазм шейки мочевого пузыря и уретры также рассматривались как этиологически значимые моменты в развитии простатодинии. Meares предположил, что преходящий спазм неустановленной причины может приводить к рефлюксу мочи в простатические протоки и в результате может поддерживать воспаление в простате. Hellstrom и соавт. описал трех больных с простатодинией, имевших повышенное давление в простатической части уретры, у которых интрапростатический рефлюкс мочи был подтвержден при помощи микционной цистоуретрографии. Рефлюкс мочи, как причина симптоматики простатодинии также был отмечен и другими исследователями. По данным недавно проведенного исследования 64% больных простатодинией имели уродинамически подтвержденную функциональную обструкцию на уровне шейки мочевого пузыря. Анатомическая инфравезикальная обструкция была исключена при помощи уретроскопии, которая была частью рутинного обследования больного.

С другой стороны уретральный спазм на уровне наружного сфинктера уретры также был выявлен у больных, страдающих простатодинией при проведении комбинированной видеоуродинамики.

Лечение

Barbalias и соавт., основываясь на результатах микционного видеоуродинамического исследования, зафиксировавшего сужение простатического и мембранозного отделов уретры у больных с «болевым мужским уретральным синдромом» использовали а-блокаторы. Большинство больных положительно ответили на лечение.

Также имеется положительный опыт использования локальной гипертермии простаты с явным улучшением симптоматики, однако требуются долгосрочные исследования в этой области.

Таким образом, простатит остается в настоящее время распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Отсутствие эффективной и адекватной терапии оставляет неудовлетворенным как врача, так и больного. Адекватное лечение достигается лишь в случае точной постановки диагноза. Отсутствие четко определяемых этиологических факторов этого состояния и противоречивые данные в отношении диагностических критериев снижают возможность четкой постановки диагноза. Отсутствует единый подход к выбору оптимальных методов лечения. Оценка огромного числа методов лечения этого заболевания затруднена из-за отсутствия стандартизированной системы оценки результатов лечения. Эти обстоятельства, наряду с упорным течением заболевания, способствуют развитию неврозов. Таким образом, становится очевидным не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения СХТБ.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.