Синдром эректильной дисфункции в практике терапевта (обзор литературы)

Эректильная дисфункция (ЭД) – постоянная или временная неспособность достигнуть или сохранить эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта -  является важной социальной и медицинской проблемой во всем мире.

По данным прогноза I.A. Ayta et al., число пациентов с ЭД в мире возрастет со 152 млн. человек в 1995 году до 322 млн. к 2025 году (в т.ч. в Европе составит более 11,9 млн. человек, в Северной Америке – более 9,1 млн., в Африке – более 19,3 млн, в Азии – более 113 млн).

Одна из главных проблем, с которой сталкивается пациент, это признать само существование ЭД как проблемы, которая ухудшает качество жизни (КЖ) больного. Многие мужчины стесняются обсуждать вопросы сексуального статуса с лечащим врачом - терапевтом.  Все это способствует снижению комплаенса и ухудшает качество лечения пациента вообще и конкретного заболевания в частности.

Настоящий обзор посвящен рассмотрению вопросов диагностики и особенностям лечения ЭД у больных терапевтического профиля. 

Исторические аспекты, распространенность заболевания и факторы риска

Одно из первых сообщений, о нарушениях в сексуальном статусе у пациента терапевтического профиля (повышении либидо и ускорении семяизвержения при туберкулезной интоксикации) датируется 1915 годом.  Понятие ЭД сформировалось в конце 70-х начале 80-х годов.

В отечественной литературе вопросы сексуального здоровья кардиологического пациента впервые были подробно освящены в монографии Н.В. Эльштейна, в которой приведены рекомендации В.П. Зайцева. и В.С. Кошелева по восстановлению сексуальной активности больного, перенесшего инфаркт миокарда в зависимости от толерантности к физической нагрузке (не менее 300 кг/мин, что соответствует энергозатратам при подъеме по лестнице на 1-2 пролета без патологических признаков).
Частота и распространенность ЭД изучалась в одном из первых крупных рандомизированных исследований (Massachusetts Male Aging Study – MMAS, 1994), в котором участвовало 513  человек, и была показана четкая связь развития ЭД с возрастом (у 70-летних мужчин она встречается в 3 раза чаще, чем у лиц в 40 лет),  артериальной гипертензией, сердечно - сосудистыми заболеваниям, диабетом, болезнями периферических сосудов, доброкачественной гиперплазией простаты. Так ЭД развивается у 15% больных, которые лечатся по поводу гипертонической болезни (ГБ) и у  39% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Если больные ГБ и ИБС курят, то этот процент увеличивается соответственно до 20% и 56%. Кроме того, у 60% обследуемых имела место гиперхолестеринемия, причем у 90% больных данной группы по результатам Доплеровского исследования выявлялись изменения в пенильных артериях.

Частота ЭД у больных сахарным диабетом (СД) колеблется в зависимости от возраста и тяжести заболевания от 27,5% до 59%. У пациентов с ЭД также выявлялся повышенный уровень фибриногена в крови. Девяносто процентов  людей, страдающих депрессией, отмечали различной степени выраженности ЭД. 

И, наконец, было показано, что ЭД является одним из ранних симптомов («красным флагом»), сигнализирующим об атеросклеротическом поражении артериальных сосудов вообще и сердца в частности. С целью выявления ранних признаков атеросклероза Kaiser D.и соавт. провели обследование 27 здоровых людей и 30 больных с наличием ЭД, но без сопутствующих заболеваний.  Исследовались соотношение интима медиа,  скорость пульсовой волны, эндотелий зависимая вазодилатация брахиальных артерий. У пациентов с ЭД происходило статистически достоверное снижение эндотелий зависимой дилатации брахиальных артерий, по сравнению с группой контроля (1,3% против 2,4%, p=0.014), и заметно уменьшалась реакция на нитроглицерин (13,0% против 17,8%, p<0,05). Данное исследование продемонстрировало значимость нарушений системы NO-цГМФ[1] в регуляции сосудистого тонуса  у пациентов с ЭД, которые  не имели сопутствующих заболеваний.

M. Pritzker привел анализ наличия факторов риска (ФР) развития сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), результатов стресс-теста и ангиографии у 50 асимптомных пациентов с ЭД в возрасте 40-60 лет. ФР были выявлены у 80% обследуемых, у 28 из них был положительный результат стресс-теста. Изменения при коронарографии наблюдались у  20 человек: из них у 6 - стеноз левой коронарной артерии или 3-х сосудистое поражение; 14 - двухсосудистое и диагностически значимое поражение 1 сосуда. Последние имели меньший риск развития ЭД, чем больные с 2-х- или 3-х сосудистым поражением.

Таким образом, факторы риска развития ИБС являются и факторами риска развития ЭД.

Физиология и патофизиология эректильной дисфункции.

Данный вопрос детально освящался в соответствующих руководствах и тематических обзорах. Отметим только, что развитие ЭД тесно связано с нарушениями в парасимпатической нервной системе, высвобождении оксида азота, эндотелиально-релаксирующего фактора и с уменьшением содержания цГМФ, который метабилизируется через фосфодиэстеразу 5 типа (ФДЭ-5), а также эйкозаноидов и/или чувствительности к ним рецепторов [29, 30]. Определенная роль придается и оксидативному стрессу. Вышеизложенные механизмы обусловливают общность патогенеза ИБС, ГБ и нарушения эрекции.

Таким образом, эректильная дисфункция может возникнуть как в результате недостаточной вазодилатации, вследствие дефицита NO и других  вазодилатирующих субстанций, цГМФ, недостаточной восприимчивости сосудов к цГМФ, компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани, так и комбинацией этих причин.

Диагностика ЭД

Следует подчеркнуть, что собственно ЭД у пациента терапевтического профиля это всего лишь надводная часть айсберга, изолированное изучение которой приводит к схематическому (схоластическому) подходу и не способствует всестороннему решению проблемы. В конце концов, сексуальный статус это нечто большее, хотя именно снижение эрекции и составляет большую психологическую драму.

Перед врачом всегда возникают сложности, когда он пытается установить, в какой степени связаны (и связаны ли вообще) между собой сексуальное расстройство и соматическое заболевании.

Применение системного подхода и теории функциональных систем помогают ответить на подобные вопросы. Кроме того, в сексопатологии это позволило выделить четыре звена обеспечения сексуальной функции у человека (составляющие копулятивного цикла): 1) нейрогуморальная («ответственны»-эндокринная система, регуляторные нервные центры); 2) психическая (кора головного мозга); 3) эректильная (нервные пути эрекционного рефлекса, половой член); 4) эякуляционная (простата, семенные пузырьки, нервные центры и пути эякуляционного рефлекса).

Поэтому когда идет речь об ЭД, необходимо понимать, что это только частная проблема общего процесса: нарушения копулятивной функции. 

Считается, что ЭД в 80% случаев возникает ввиду различных органических причин и в 20% - обусловлена психологическими факторами, однако очень часто встречается сочетание этих факторов.

В диагностике ЭД принимают участие врачи различных специальностей (терапевт,  эндокринолог, невропатолог, уролог, психотерапевт, сексопатолог). Важная роль в интеграционном процессе по раннему выявлению ЭД отводится именно лечащему врачу - терапевту. Изучение анамнеза, детальное клинико-инструментальное обследование, оценка предшествующей медикаментозной терапии, использование адаптированных опросников, таких как международный индекс эректильной функции (IIEF) и даже  элементарные вопросы врача, посвященные сексуальной активности пациента уже помогают заподозрить синдром ЭД и провести целенаправленный диагностический поиск.

Один из первых вопросов, который должен задать себе врач, беседуя с больным, предъявляющим жалобы (активно или пассивно) на проблемы в сексуальном статусе, посвящен возможности развития медикаментозно индуцируемой ЭД, которая по данным различных авторов выявляется в 10-25% случаев.

Механизм развития ЭД связан как  с воздействием лекарства на сердечно - сосудистую систему, так и через нарушения в центральной нервной системе и гормональной регуляции сексуальной функции.

Так,  тиазидные диуретики и b - блокаторы в 10-20% случаев приводят к ЭД. Это может быть результатом системного снижение АД или возможного прямого действия медикаментов на гладкую мускулатуру сосудов.  Подтверждением этой гипотезы может служить тот факт, что терапия  ГБ a - адреноблокаторами не ассоциируется с ЭД, а даже способствует улучшению сниженной сексуальной функции при одновременном снижении АД.

Связь развития ЭД с приемом ингибиторов АПФ была показана при исследовании 101 больного ГБ. ЭД развилась у 26% пациентов, причем 70% из них принимали ингибитор АПФ.

Лечение ингибиторами моноаминооксидазы и трициклическими антидепрессантами, также как бензодиазепинами и селективными блокаторами обратного захвата рецепторов серотонина способствовало снижению либидо, развитию проблем с эякуляцией.

Фибраты (гемфиброзил), симвастатины могут приводить к развитию ЭД. Австралийский Комитет по побочным эффектам препаратов доложил о 42 случаях эректильной дисфункции, вызванной симвастатином и развившейся спустя 48 ч – 27 месяцев от начала лечения. В 35 случаях симвастатин был единственным препаратом, который принимали больные, в 4–х случаях ЭД развилась вновь при возобновлении лечения.

Циметидин, дигоксин, метоклопрамид также как и анаболические стероиды влияют на эректильную функцию, вызывая супрессию продукции андрогенов.

И, наконец, было показано, что у 75% пациентов, проходящих реабилитацию по поводу хронического алкоголизма ЭД, связана с сочетанием психогенных и органических факторов (например, нейропатией).

Возможности лечения эректильной дисфункции

При обсуждении с пациентом проблемы ЭД, врачу  необходимо, прежде всего, дать исчерпывающую информацию о синдроме и наметить приемлемые пути избавления от страдания: например отмена медикамента, вызвавшего ЭД, замена его другим и т.д.

Методы лечения ЭД  развивались с конца 60-х годов и получили широкое распространение: от психотерапии (сексуальный тренинг) и протезирования полового члена в 1970 гг., реваскуляризации кавернозных тел, развития вакуумконстрикторных технологий и интракавернозной инъекционной терапии в 1980-х годах, до трансуретрального и пероралльного введения медикаментозных препаратов начиная с 1990-х гг.

Широкое вовлечение врачей общей практики (в том числе терапевтов и кардиологов) в решение вопросов выявления и лечения ЭД во многом объясняется появлением ингибиторов ФДЭ5 – эффективных и достаточно безопасных средств первой линии для лечения ЭД, (наряду  с вакуумконстрикторной терапией).

Опасность состоит лишь в том, что пациенты, зачастую, назначают себе эти препараты, без выяснения причин ЭД и обсуждения показаний к их применению с врачом.

Блокируя расщепление цГМФ в пещеристом теле, ингибиторы ФДЭ5 усиливают релаксирующий эффект NO после сексуальной стимуляции, что обусловливает высокую эффективность препаратов этой группы, как при органической, так и психогенной ЭД.

По данным различных авторов прием ингибиторв ФДЭ5 не приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска при увеличении сексуальной активности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В ряде контролируемых исследований на более чем 3700 пациентов  в возрасте 19-87 лет была показана безопасность, хорошая переносимость и высокая (50-88%) эффективность у кардиологических больных силденафила, который стал первым препаратом из этой группы, получившим широкое применение в клинической практике.

Так в двойном слепом, плацебо контролируемом, рандомизированном проспективном исследовании, которое было проведено в Бразилии  23 больным с ХСН, после приема 50 мг силденафила проводился 6 минутный тест на тредмиле. Было показано, что силденафил приводил к уменьшению ЧСС и АД,  увеличению потребления кислорода во время нагрузки с 16,6±3.4  до  17,7±3.4 мл/кг в мин (p=0,025) и времени выполнения нагрузки с 12,3±3,4 до 13,7±3,2 мин (p=0,003).

Результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, выполненого в Станфордском Университете (Калифорния) R.F. DeBusk и соавт. в котором участвовало 70 пациентов ИБС, показало, что 12 недельный прием силденафила приводил к улучшению эректильной функции у 64% пациентов, увеличению частоты половых актов у 65% больных по сравнению с группой плацебо (21% и 19% соответственно).

Следует подчеркнуть, что ФДЭ5 отсутствует в кардиомиоцитах, поэтому ингибиторы данного фермента не влияют на контрактильную функцию сердца. Вместе с тем гемодинамические эффекты препаратов данной группы связаны с увеличением коронарного кровотока, что оказывает положительное влияние при хронической сердечной недостаточности, дилатационой кардиомиопатии, приводит к уменьшению повышенного легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии.

Назначая препараты данной группы (например силденафил) следует учитывать следующие особенности. У пациентов с высоким риском развития осложнения стартовая доза силденафила должна быть минимальной (25 мг). Силденафил абсолютно противопаказан больным, которые принимают органические нитраты (нитроглицерин, сустак и др.), поскольку комбинированное воздействие на систему NO–цГМФ приводит к потенцированию гипотензивного действия. Кроме того, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени могут увеличивать концентрацию силденафила в крови и способствовать развитию побочных эффектов.

С другими лекарственными средствами ингибиторы ФДЭ5 можно сочетать, однако следует учитывать, общий путь метаболизма через систему цитохром P-450. Соответственно, лекарственные средства, способные угнетать этот путь задерживают выведение ингибиторов ФДЭ5 и пролонгируют их эффекты: антидепрессанты (флювоксамин, норфлюоксет и др); противогрибковые (флюконазол, кетоконазол и др); ингибиторы протеаз (индинавир, ритонавир); макролидные антибиотики (кларитромицин, эритромицин, тролеандомицин, но не азитромицин); другие (амиодарон, циметидин, ципрофлоксацин, грейпфрутовый сок).

Побочные эффекты силденафила (головная боль, покраснение лица, диспепсия, заложенность носа, нарушения зрения) связаны с блокированием фосфодиэстеразы различных типов в кровеносных сосудах и сетчатке глаза.  Вместе с тем, по данным различных авторов у 15-42% больных лечение силденафилом малоэффективно (связывают с возможным развитием тахифилаксии [61]). Поэтому применение силденафила в комплексной схеме (с интракавернозными иньекциями альпростадила [искусственный аналог простагландина Е1)] является перспективным.

В настоящее время появились новые препараты из этой группы – тадалафил и варденафил, которые отличаются друг от друга по химической структуре, длительностью действия и селективностю в отношении ФДЭ5.

Например, силденафил и варденафил избирательно ингибируют ФДЭ5 и, в меньшей степени, ФДЭ6, тадалафил – ФДЭ5 и ФДЭ11. Блокада ФДЭ6 в сетчатке глаза приводит к нарушениям цветового зрения, в то время как ингибирование ФДЭ11 не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Эффективность новых ингибиторов ФДЭ5 в целом сопоставима с силденафилом и составляет, по данным различных исследований, 80% и выше. Начало действия примерно одинаково у всех препаратов этой группы (30–60 мин), однако, время проявления клинических эффектов максимально у тадалафила (до 36 ч), что является его несомненным преимуществом, поскольку избавляет мужчину от необходимости уложить половой акт в определенные временные рамки, позволяет вернуть сексуальные отношения к индивидуальной норме.

Безопасность и эффективность тадалафила и варденафила была показана в ряде контролируемых рандомизированных исследований.

Так, исследование Тадалафила проводилось на 4000 пациентах в 60 клиниках США. Только в 6 случаях сообщалось о развитии побочного эффекта. Смертельных исходов зарегистрировано не было. Прием Тадалафила не приводил к удлинению интервала QT, не вызывал нарушения атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма и оказался безопасным у пациентов, получающих гипотензивную терапию. Частота развития инфаркта миокарда на фоне терапии Тадалафилом  составила 0,39 на 100 человеко–лет против 1,1 у лиц, получавших плацебо и была сопоставима с соответствующим показателем в стандартизованной по возрасту популяции мужчин Великобритании – 0,6 на 100 человеко - лет.

B. Brock. и соавт.[65] провели интегративный анализ 5 рандомизированных двойных–слепых плацебо–контролируемых исследований с параллельными группами, включавших 1112 мужчин. По данным анкетирования, среди пациентов, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, нормальная эректильная функция была достигнута у 59% мужчин по сравнению с 11% в контрольной группе; абсолютная доля успешно завершенных попыток полового акта составила 75% по сравнению с 32% в группе плацебо. В конце лечения 81% мужчин, получавших Тадалафил в дозе 20 мг в сутки, и только 35% мужчин из группы плацебо сообщили об улучшении эрекции. Эффективность препарата была сопоставима у молодых пациентов и у лиц старше 65 лет, причем не зависела от этиологии ЭД.

Варденафил также оказался безопасным и высокоэффективным препаратом (в среднем  82%) как при психогенно обусловленной, так и при ЭД, вызванной органическими причинами.

Таким образом,  введение в практику ингибиторов ФДЭ5 открыло новую эру в лечении пациентов с ЭД.

К лекарственным средствам других  групп, применение которых возможно у больных с ЭД относятся a-адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), седативные препараты (сонапакс), андрогены (тестостерон, андриол), ингибиторы пролактина (бромкриптин), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), вазоактивные препараты системного действия (ксантинола никотинат), периферические вазоактивные препараты (нитроглицериновая мазь), фитопрепараты (тентекс–форте). Эффективность лечения данными препаратами составляет, по разным оценкам, не более 30% и используются они в основном при лечении психогенно обусловленной ЭД.

Однако вполне закономерен вопрос: «Как влияет возросшая сексуальная активность на сердечно-сосудистый риск, и какой должна быть степень сексуальной активности, что бы обеспечивалось хорошее качество жизни при отсутствии заметного увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений?». Ведь известно, что не только  среди пациентов, но и среди врачей широко распространено мнение о, якобы, высоком риске внезапной смерти больных сердечно–сосудистыми заболеваниями во время полового акта. Результаты ряда экспериментальных исследований обнадеживают.

Во - первых, максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) во время коитуса составляет 120-130 уд/мин при повышении АД до 150-180 мм рт. ст. и статистически достоверно не отличается от ЧСС при повседневной физической активности, не сопровождается достоверным увеличением частоты желудочковых нарушений ритма и сопоставима с прогулкой на 1 милю (1,6 км) за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 с.

Во – вторых, как было показано J.E. Muller и соавт. [76], абсолютный риск инфаркта миокарда во время сексуальной активности у здорового 50 летнего человека составляет только 2 случая на 1 млн. мужчин? а ежегодный риск - 1%. Что касается мужчин с постинфарктным кардиосклерозом, то согласно результатам анкетирования 1774 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (в том числе 858 сексуально активных), абсолютное увеличение риска развития инфаркта миокарда во время или после сексуального события выявлено всего у 0,9% пациентов. Относительный риск инфаркта миокарда в течение 2 часов после сексуального контакта был равен 2,5% и не увеличивался после этого временного периода. Регулярные физические тренировки снижают этот риск.

Вместе с тем, риск внезапной смерти во время коитуса повышался в случае внебрачной связи (роль гиперактивации симпатической нервной системы) с партнершами более молодого возраста и ассоциировался с предшествующей погрешности в диете и употреблением алкоголя.

Таким образом, в рамках устоявшихся сексуальных отношений риск развития инфаркта миокарда не увеличивается. Наоборот, снижение или отсутствие сексуальной активности может влиять и на качество жизни мужчины и на ее продолжительность. Так, результаты Уэльского исследования, включавшем 918 мужчин в возрасте 45–59 лет, показали, что летальность за 10 лет наблюдения была статистически выше среди мужчин с низкой сексуальной активностью (менее 1 раза в месяц) по сравнению с мужчинами, имевшими половой контакт 2 раза в неделю и чаще.

Для стандартизации врачебного подхода к проблеме сексуальной активности и сердечного риска на международной конференции, проводившейся в университете Принстоуна (1999), были разработаны рекомендации по лечению сексуальной дисфункции у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями [80]. Согласно «Принстонскому консенсусу» больных разделяют на группы низкого, среднего и высокого риска c  соответствующими рекомендациями по ведению пациентов.

Таким образом, прежде чем начать лечение ЭД, пациентов необходимо стратифицировать по группам риска развития сердечно-сосудистых осложнений и, на основании этого, выработать дальнейшую тактику ведения больного.   
*NYHA –New York Heart Association, ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ФК- функциональный класс. АГ – артериальная гипертензия; САД- систолическое артериальное давление.

Заключение

Эректильная дисфункция в большинстве случаев является проявлением общего патологического процесса (атеросклеротического поражения сосудистой системы) и может рассматриваться как синдром целого ряда заболеваний и ятрогенных вмешательств.

Своевременная диагностика ЭД должна строится на комплексном обследовании пациента с участием терапевта, который обеспечивает интегративный подход врачей - специалистов (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, писхотерапевт и др.) к диагнозу больного.  Это позволит выявить заболевание сердечно-сосудистой системы в доклинической стадии, наметить профилактические мероприятия и снизить сердечно-сосудистую смертность.

Медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ5 – простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения ЭД, доступный, при наличии определенной подготовки, у врачей широкого профиля.

Стратификация пациентов  с ЭД по группам риска позволяет врачу дифференцированно подходить к выработке рекомендаций таким больным.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.