Лечение цитостатиками

Заболевания крови (анемия). Наблюдается низкая сопротивляемость к инфекции из-за дефицита железа.

Многочисленными исследованиями показано, что микрофлора предверия влагалища и дистального отдела уретры женщин идентичны в 80% случаев. Развитию воспаления в мочевом пузыре способствуют следующие факторы:

способность бактерий к адгезии с уроэпителиальными клетками и их последующей инвазией;

наличие органической или функциональной инфравезикальной обструкции;

инструментальные эндоуретральные вмешательства;

сексуальная активность.

Инфицирование мочевого пузыря происходит следующими путями:

восходящим (уретральным) - из периуретральной и аногенитальной области;

нисходящим - из почки и верхних мочевых путей;

лимфогенным - из соседних тазовых органов;

per continuitatum (через стенку мочевого пузыря из расположенных рядом очагов воспаления).

Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин является доминирующим по сравнению с гематогенным, лимфогенным и уриногенным (нисходящим). Доказано, что 95% всех инфекций мочевыводящих путей развивается в результате восхождения инфекции по уретре, остальные 5% возникают в результате гематогенной диссеминации или распространения per continuitatem.

Необходимым условием развития бактериального цистита является адгезия значительного количества уропатогенных бактерий к уротелиальным клеткам и последующая их инвазия, что способствует реализации их патогенных свойств (Reid G,,Sobel I.D., 1987). Эта способность микроорганизмов прикрепляться к уротелию мочевого пузыря получила название бактериального сцепления (прилипание). Прилипание уропатогенных бактерий к уротелию обеспечивает персистенцию путем уменьшения элиминации в момент мочеиспускания. Бактерии могут прикрепляться к уротелию мочевого пузыря с помощью специфических белков - адгезинов, располагающихся на конце белковых ворсинок (пилей, фимбрий). В одном исследовании (Hvidberg H et al., 2000) показано, что уропатогенные бактерии (штаммы E coli, имеющие фимбрии 1 типа), могут персистировать в эпителиальных клетках мочевого пузыря в течение нескольких дней и недель. Фимбрии и адгезины обеспечивают продвижение кишечной микрофлоры по мочевыводящим путям против тока мочи. Посредством фимбрий микроорганизмы могут связываться друг с другом и передавать факторы вирулентности (устойчивость к антибиотикам, выработку фактора колонизации, выработку токсинов, мембранных белков и др.). Адгезины уропатогенных штаммов кишечной палочки бывают фимбриальными и нефимбриальными (не имеющими нитевидных структур) и отвечают за адгезивную способность бактерий. Различают фимбрии первого и второго типа (Р-фимбрии). Фимбрии первого типа способны сцепляться со слизистой оболочкой щеки и влагалища, уропатогенные Р-фимбрии прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и мочевого пузыря, проявляют тропность к паренхиме почки. Для бактерий с Р-фимбриями характерна повышенная склонность к сцеплению с уротелием, Р-антигенами групп крови, образованию колоний (биопленок) на некротизированных, рубцовых тканях, катетерах, имплантантах, дренажных трубках, конкрементах, а также склонность к развитию пиелонефрита. Различные типы адгезинов (1, Р, S, AFA) имеют разную тропность к различным видам эпителия (свои места прилипания). Один штамм уропатогенной кишечной палочки может синтезировать генетически разные адгезины. Адгезия кишечной палочки к уротелию мочевыводящих путей является фактором ее вирулентности. Современными исследованиями установлено, что адгезия микроорганизмов реализуется в двух вариантах: 1) сосуществование с клеткой хозяина объединенным гликокаликсом (персистенция); 2) повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной. Адгезированные микроорганизмы не выявляются, так как не создают колоний на питательных микробиологических средах. Этим фактом объясняются трудности выявления уропатогенных бактерий и их недооценка в диагностике рецидивов. Не все штаммы кишечной палочки могут вызывать цистит. Есть патогенные штаммы (серотипы Е.соli – 02, 04, 06, 07, 08, 0101, 0107, 0159) и непатогенные. В настоящее время установлено, что главным маркером вирулентности кишечных палочек является USP (уропатогенный специфический протеин) - антиген, который определяется среди уропатогенных штаммов кишечной палочки у 79% больных циститом и у 93,8% больных пиелонефритом. Факторы вирулентности выявляются, как правило, у штаммов, вызывающих инфекции мочевых путей с выраженной клинической картиной (Сидоренко С.В.,1999). При бессимптомной бактериурии продукцию факторов вирулентности удается выявить значительно реже. Защитные механизмы бактерий обеспечивают возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека.

Среди других факторов, способствующих развитию воспаления в мочевом пузыре существенное значение имеет нарушение нормальной уродинамики нижних мочевых путей вследствие органической или функциональной инфравезикальной обструкции. У 60% женщин с хроническим циститом наблюдаются признаки органической обструкции (дистальный стеноз уретры, меатостеноз, интравагинальная дистопия наружного отверстия уретры, парауретральный фиброз, уретрогименальные спайки). Цистит осложняет аденому предстательной железы, камни и опухоли мочевого пузыря, простатит, стриктуру мочеиспускательного канала. Функциональная обструкция (детрузорно-сфинктерная диссенергия) обусловлена гипертонусом сфинктерного аппарата и выявляется у 25% больных женщин. Встречается также сочетание органической инфравезикальной обструкции с детрузорно-сфинктерной диссенергией.

Кроме нейрогенных причин в основе функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря могут быть миогенные (миопатия) и психогенные (неврозы, шизофрения, истерия и др.) факторы. Нередко цистит возникает или сочетается с нейромышечными изменениями в мочевыводящих путях и органах. В литературе нет единого мнения, что первично – воспалительный процесс или функциональные расстройства при нарушении акта мочеиспускания.

Нарушение иннервации мочевого пузыря на почве склеротических и инволюционных процессов могут быть причиной дизурии, поллакиурии, недержания мочи. В условиях нарушения иннервации мочевого пузыря и задержки мочи быстро возникают циститы, почти не поддающиеся лечению.

При инфравезикальной обструкции у женщин мочеиспускание происходит аномально – с повышением внутриуретрального давления. Тогда поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Это приводит к мобилизации бактерий со стенок уретры из-за возникающего уретровезикального рефлюкса и ретроградному их транспорту в мочевой пузырь.

В этиологии цистита существенную роль играет сексуальная активность, особенно на фоне вариантов топографоанатомических взаимоотношений наружного отверстия уретры, входа во влагалище и передней стенки, что облегчает ретроградное поступление инфекции. Фактором риска, увеличивающим бактериальную обсемененность мочевого пузыря, считается половой акт с использованием спермицидов и диафрагм. Доказано, что из 100 женщин применявших для контрацепции диафрагмы со спермицидами от 50 до 70 переносят в течение года хотя бы один эпизод цистита. Предрасполагают к развитию неосложненной инфекции мочевого пузыря использование презервативов со смазками, содержащими антисептики.

Фактором риска является нарушение кровообращения мочевого пузыря (ишемия, венозный застой) в результате давления, изменения положения, сосудистых заболеваний, нейроваскулярных расстройств. Нарушения гемодинамики в стенке мочевого пузыря снижают резистентность общих и местных защитных механизмов к бактериальной инвазии. Особенности анатомического строения венозного мочеполового сплетения способствуют замедлению в нем кровотока, ведут к венозному застою. Застойное полнокровие, конгестия в мочевом пузыре, половых органах играет определенную роль в возникновении цистита. Этим фактором можно обьяснить склонность воспалительных процессов в органах таза к затяжному, упорному, рецидивирующему течению. Излишняя половая активность может вызвать застойные явления в органах таза. Застойные явления усиливают суррогаты половой жизни (прерванное половое сношение, половые излишества, неполная эякуляция, дизритмии половой жизни).

Застой в венах таза может быть этиологическим и патогенетическим фактором неспецифического воспаления мочевого пузыря.

Исследования проведенные в нашей клинике (Райнигер О.С., 1973; Михайличенко В.В., 1990,1993,1996) по изучению архитектоники и конгестий в мочеполовом венозном сплетении позволили сформулировать концепцию о конгестивной болезни. Конгестивная болезнь – это заболевание, возникающее вследствие хронического венозного застоя в мочеполовом венозном сплетении, сопровождающееся дегенеративными изменениями в половых органах и приводящее к нарушению их функции и расстройствам мочеиспускания. Обильное кровоснабжение органов таза, выраженная венозная сеть и многочисленные анастомозы предрасполагают к возникновению венозного застоя в органах таза, способствуют развитию заболеваний и осложняют течение других. Застойные явления в тазовых органах приводят к нарушению венозной микроциркуляции (а затем и артериальной) и транскапиллярного обмена, депонированию и выключению из циркуляции значительной части крови, развитию гипоксии, лимфостаза, к нейротрофическим, аутоиммунным и функциональным нарушениям. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов мочеполового венозного сплетения. В дальнейшем это ведет к нарушениям трофики в органах таза (Михайличенко В.В., 1990). Эти изменения в мочевом пузыре способствуют его инфицированию и развитию воспалительного процесса.

Для выяснения патогенеза расстройств мочеиспускания, дизурии, появления боли проводились исследования уродинамики нижних мочевых путей. У больных с дизурией определялась гиперрефлексия детрузора с уменьшением максимального обьема мочевого пузыря и средней скорости потока мочи. Ретроградная цистометрия у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении выявила сенсорные расстройства вегетативной нервной системы нижних мочевых путей в виде гиперрефлекторной реакции у 44% и гипорефлекторной у 56% пациентов.

Нарушения состояния вегетативной нервной системы выявлено у 67,1% больных, проявляющееся преобладанием парасимпатического или симпатического тонуса. При цистоскопии выявлялась отечность, разрыхление слизистой, венозная гиперемия шейки мочевого пузыря. У части больных обнаружена бледность слизистой треугольника Льето. Венозная гиперемия шейки у 54% обследованных сочеталась с гиперрефлексией мочевого пузыря, у36,6% -атрофические изменения сопровождались гипорефлексией детрузора. Дистрофические изменения в слизистой мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание вследствие гиперрефлексии стимулирует усиленное слущивание эпителия на фоне эстрогенизации, инициирует появление боли. Застой венозной крови в сосудах мочевого пузыря влечет за собой серозное пропитывание его стенки с последующим развитием соединительной ткани. Исследования клеточного и гуморального иммунитета у больных с венными конгестиями выявили предрасположенность к развитию иммунных реакций. Это подтверждалось относительным лимфоцитозом у больных по сравнению со здоровыми, повышением процента абсолютного количества В-лимфоцитов, а также увеличением абсолютного числа Т-супрессоров. Выявленные изменения свидетельствуют о значительной роли нарушения венозного оттока в патогенезе воспалительных заболеваний мочевого пузыря, возможно интерстициального цистита.

Возможно, что в основе асептического процесса у мужчин лежат нарушения кровообращения в тазу, при которых аутоинфекция становиться патогенной. Застойные процессы в малом тазу приводят к гиперемии и отеку слизистой оболочки мочевого пузыря

Заносу инфекции в мочевой пузырь способствуют различные инструментальные эндовезикоуретральные манипуляции и операции. Травма слизистой мочевого пузыря катетером, бужом или цистоскопом нарушает целость эпителиального покрова и создает условия для внедрения инфекции. Риск развития ИМП после катетеризации мочевого пузыря в госпитальных условиях составляет 5% у мужчин и 10 – 20% у женщин, после цистоскопии – 4,7%, после трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря – 39%, после ТУР простаты – 6-49%, после трансректальной биопсии простаты – 6,2-87%, а после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) – 5,7%. Особую опасность представляет катетеризация мочевого пузыря у беременных женщин, родильниц, а также у лиц перенесших оперативные вмешательства. Поскольку введение инструментов по уретре чревато инфицированием мочевого пузыря, то должно быть предельно ограничено.

Кроме инфекции в развитии цистита играют роль снижение иммунореактивности организма, которая может быть обусловлена переохлаждением, переутомлением, истощением, вторичным иммунодефицитом, гормональными нарушениями, перенесенными заболеваниями, оперативными вмешательствами.

Основной особенностью женского организма является характерный баланс половых гормонов, создающий общий фон для развития целого ряда урологических заболеваний. На протяжении всей жизни женщин существует определенная зависимость состояния половой и мочевой систем от гормонального баланса организма. Эстрогены и гестагены влияют не только на половые, но и мочевые органы, особенно на эпителий уретры и мочепузырного треугольника. Половые гормоны оказывают постоянное воздействие на мочевые пути, их тонус, динамику опорожнения. Сдвиги в гормональном балансе женского организма способны вызвать нарушения оттока мочи. Изменения в женских половых органах, находящихся в близком анатомическом соседстве с мочевыми путями способствует развитию урологических заболеваний у женщин.

Существует зависимость мочевой системы женщины от изменений в половой системе. Изменения в мочевых путях встречаются при воспалительных процессах в гениталиях различной локализации. Считается, что абсолютно при всех болезнях женских половых органов наблюдаются изменения той или иной степени в мочевой системе. Воспалительные процессы в половых органах женщин вовлекают и нижние мочевые пути. Это происходит часто при локализации воспалительного процесса в околоматочной клетчатке, в придатках матки, влагалища и вульвы. Воспалительные изменения в женских гениталиях могут играть роль в патогенезе цистита и пиелонефрита. С одной стороны они являются источником инфекции, с другой – нарушают уродинамику мочевых путей. Цистит у женщин практически всегда связан с кольпитом или бактериальным вагинозом. Вовлечение в патологический процесс мочевого пузыря проявляется дисфункцией последнего. Воспалительные заболевания внутренних половых органов часто сопровождаются симптомами уретритов, циститов и реже пиелонефритов. Урологические осложнения сопровождаются незначительными изменениями в моче, а порой они полностью отсутствуют. При цистоскопии можно обнаружить буллезный цистит, который может сопровождать любое гинекологическое заболевание. Буллезный отек – это сигнал ,что в патологический процесс вовлечена стенка мочевого пузыря. Можно утверждать, что функциональные и анатомические изменения в мочевой системе во многом зависят от гинекологических заболеваний.

В урогинекологии дефлорация, активная половая жизнь, месячные, беременность, роды, климакс, инволюционный период рассматриваются как провоцирующие факторы возникновения цистита. Около 15% женщин в замужестве, при беременности, в родах страдают воспалительными заболеваниями почек и мочевого пузыря. Анатомо-физиологические особенности женского организма и его зависимость от состояния гормональной системы предопределяют выделение чисто женских клинических форм воспаления мочевого пузыря: цистит у девочек, дефлорационный цистит, цистит медового месяца, посткоитусный цистит, цистит у беременных, послеродовый цистит, постклимактерический цистит, инволюционный цистит.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.