Возможности и перспективы консервативного лечения мужского бесплодия

Трудности и частые неудачи в лечении мужского бесплодия общеизвестны. Вместе с тем оценка эффективности лечения бесплодия не может быть однозначной в силу многофакторности его причин, различий патогенеза и клинического течения. 30-летний опыт научного изучения этиологии и патогенеза мужского бесплодия в отделении сексопатологии и андрологии института урологии и нефрологии АМН Украины и опыт практической работы с бесплодными парами позволил разработать классификацию (И. Ф. Юнда, І989), патогенез (Л. П. Имшинецкая, 1983, 1989; И. И. Горпинченко, 1989), диагностический и лечебный алгоритм (И. И. Горпинченко, Л. А. Быстров, 1992).

Цель настоящей работы - дать обобщённый анализ принципам, методам и результатам консервативного лечения различных форм мужского бесплодия. С 1967 года в институт обратилось свыше 30000 мужчин в связи с бесплодием. Все они прошли клиническое и сперматологическое обследование в динамике лечения. Более 900 человек в полном или сокращённом объёме, как "тематические" больные обследовались гормональными (кровь, моча), ферментативными, биохимическими (сперма, кровь), иммунологическими (кровь, секрет предстательной железы), генетическими (сперма, кровь), бактериологическими (эксприматы), морфологическими (сперма, ткань яичка) методами.

Результаты лечения оценивались по качественным и количественным показателям спермограммы. Они оценивались, как положительные при наличии достоверных различий в показателях. Отдалённые результаты по наличию беременностей и родов были далеко не полными по понятным объективным причинам, а поэтому не учитывались.

Наиболее сложным для лечения является секреторное мужское бесплодие, в основе которого лежат различные формы гипогонадизма. Среди них первичный гипергонадотропный гипогонадизм составляет 98%, и только 2% - вторичный гипогонадотропный гипогонадизм. В структуре мужского бесплодия - секреторное занимает 22%.

Формы гипогонадизма (первичный, вторичный) определяют принцип лечения бесплодия. Схематично: при первичном гипогонадизме с сохранёнными резервами яичек (проба с хорионическим гонадотропином положительна) целесообразно применение малых доз гонадотропинов и (или) андрогенов по стимулирующему принципу; при первичном гипогонадизме со сниженными (или отсутствующими) резервами яичек (проба с хорионическим гонадотропином отрицательная) необходимо использовать андрогенные препараты по заместительному принципу; если в основе секреторного бесплодия лежит вторичный гипогонадизм - применяются препараты гонадотропных гормонов по заместительному принципу, иногда в сочетании с андрогенными препаратами малыми стимулирующими дозами.

Эффективность гормонотерапии зависит от состояния яичек к началу лечения. Абсолютно бесперспективными в плане восстановления плодовитости являются такие врождённые формы первичного гипогонадизма, как синдром Клайнфельтера, синдром Дель Кастильо, синдром анорхизма, а также редко встречающаяся патология полового аппарата, возникающая на почве нарушения половой дифференцировки (мужской синдром Шерешевского-Тернера, синдром неполной маскулинизации, синдром рудиментарных яичек). При такой врождённой аномалии, как монорхизм больные чаще - плодовиты. А крипторхизм, нелечённый гонадотропинами до 5-6 лет, в 70% при односторонней и в 100% при двухсторонней истинной форме приводит к бесплодию, даже если яички не были врождённо дегенериро-ваны, а только не спустились к моменту рождения (более частый вариант).

Наиболее перспективными в плане восстановления генеративной функции являются приобретённые в постпубертате первичные формы гипогонадизма. Приобретённые до пубертата (после орхитов, травм, облучении яичек и пр.), клинически протекают, как врождённые формы или с тяжёлой степенью нарушения спермограммы вплоть до аспермии (ложный синдром Клайнфельтера) или олигозооспермии IV степени со стойко сформированным гипергонадотропным состоянием.

Самая частая врачебная ошибка - попытка лечить таких больных гонадотропными гормонами или антиэстрогенами. Допустима попытка с психотерапевтической целью и при наличии выраженной гипоандрогении провести кратковременный курс лечения андрогенами. При этом наблюдается общетерапевтический эффект и улучшение (нормализация) половой функции.

Приобретённые формы первичного гипогонадизма при олигоспермии I-II степени, как правило, протекают с сохранёнными резервами. Использование хорионического гонадотропина в сочетании (или последовательно) с антиэстрогенами и стимулирующими дозами андрогенов по 2-2,5 месяца повторяющимися курсами в 30-60% случаев способствовало увеличению концентрации спермиев.

Гормонотерапия при этом проводилась с учётом состояния печени, соматической патологии, после активного курса витаминов, биостимуляторов, по индивидуальному плану (Л. П. Имшинецкая, 1994).

Олигозооспермия III-IV степени требует обязательного контроля и учёта состояния резервной функции яичек при назначении гормонотерапии. Улучшение показателей спермограммы при этом наблюдается лишь в 20-40% случаев, особенно низкий процент положительных сдвигов при олигозооспермии IV степени.

Консервативное лечение мужского бесплодия при первичном гипогонадизме должно проводиться 2-3-х месячными курсами с такими же перерывами, не более 2-3 лет, с последующим поиском альтернативных методов.

Тяжёлую медицинскую проблему представляет аспермия - отсутствие в спермальной жидкости не только зрелых сперматозоонов, но и предшествующих им клеток сперматогенеза. Аспермия является следствием глубокой морфофункциональной патологии мужских гонад, двухсторонней приобретённой или врождённой обтурации (врождённой аплазии) семявыносящих путей, или следствием сочетания указанных причин.

Наличие клинических признаков гипоандрогенизации организма, в том числе гипоплазии яичек различной степени и нарушенной антропограммы, свидетельствует о врождённом генезе аспермии (или приобретённой до пубертата), однако не исключает наличия обтурации (или врождённого отсутствия) семявыносящих путей. Отсутствие клинических признаков гипоандрогенизации не всегда соответствует нормальному состоянию яичек.

Дифференциальная диагностика между тестикулярной и обтура-ционной аспермией в первую очередь должна основываться на неин-вазивной лабораторной диагностике (Л. П. Имшинецкая, И. И. Горпинченко, Н. И. Бойко, 1990).

Нормальные или субнормальные уровни Т и ФСГ в крови при отсутствии клинических признаков гипоандрогенизации у больных с аспермией дают основание подозревать нормальный сперматогенез, а аспермию трактовать как результат нарушения проходимости (или врождённого отсутствия) семявыносящих путей (обтурационная аспермия).

Снижение содержания в крови Т и резкое повышение (в 3-4 и более раз) уровня ФСГ даже при отсутствии клинических признаков гипоандрогенизации свидетельствует о тестикулярном генезе аспермии (секреторно-эндокринная форма бесплодия). Однако не исключена возможность обтурации семявыносящих путей в качестве сопутствующего фактора. Как правило, в таких случаях генитография и биопсия яичек в диагностических целях нецелесообразна.

Нами проанализировано 126 больных с аспермией, прошедших полное клинико-лабораторное обследование, в том числе гормональное, генитографию, биопсию яичек. Анализ результатов консервативной терапии, проведённой до и после биопсии, в различных её вариантах, убедительно показал, что стимулирующая сперматогенез гормонотерапия при аспермии тестикулярного генеза бесперспективна. Гормонотерапия может быть применена только с целью коррекции андрогенной недостаточности или для поддержания половой функции в случае её нарушения. Семья, состоящая в таком бесплодном браке, нуждается в психотерапевтической подготовке к искусственному осеменению супруги (при наличии способности к зачатию) спермой донора. При неспособности супруги к зачатию следует рекомендовать усыновление ребёнка.

Вторичный гипогонадизм встречается в 50 раз реже первичного и отдельные его формы, как врождённые (гипофизарный нанизм, врождённый пангинопитуитаризм), так и приобретённые (синдромы Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Барде-Бидля; гиперпролактинемический синдром) протекают с такой тяжёлой соматической и психоневрологической симптоматикой, что пациенты менее всего озабочены проблемой бесплодия. Под рубрикой секреторного бесплодия на почве вторичного гипогонадизма в нашей практике проходил врождённый изолированный (идиопатический) гипогонадотропный гипогонадизм и вторичный приобретённый гипогонадизм в форме адипозогенитальной дистрофии (болезнь Пехкранца-Бабинского-Фрёлиха).

При вторичном гипогонадизме стимулирующая и заместительная терапия гонадотропинами является патогенетической. При олигозооспермии І-III и даже IV степени она давала положительные сдвиги в показателях спермограммы в 60-80% случаев. Положительный эффект достигался при лечении хорионическим гонадотропином (или его аналогами) в сочетании с андрогенами или с сывороточным (менопаузальным) гонадотропином 2-х месячными курсами с 3-х месячными перерывами в течение 1-2 лет.

Наиболее перспективной формой для лечения является экскреторно-токсическое бесплодие (ЭТБ) в начальных фазах развития, когда нарушается в основном подвижность сперматозоидов, и имеются клинические и лабораторные признаки воспаления предстательной и других придаточных половых желез. При длительно нелечённом простатите к патогенетическому механизму патоспермии подключается индуцированная патологией простаты гипоандрогения, ведущая к постепенному нарастанию олигозооспермии.

Принцип лечения ЭТБ трёхэтапный:

I этап - комплексное противовоспалительное лечение, включающее этиотропную, иммуннокоррегирующую и патогенетическую терапию, восстанавливающую трофику предстательной железы.
II этап - стимуляция подвижности сперматозоидов с помощью витаминов, незаменимых аминокислот (биоаргинин), биологических стимуляторов (алоэ, стекловидное тело, препараты плаценты, цито-медины), ферментов и АТФ, улучшающих обменно-энергетические процессы в ткани простаты, её секрете, сперматозоидах. При наличии гипоандрогении возможно подключение малых (стимулирующих) доз андрогенов или гонадотропинов. Иногда в качестве стимулятора может быть применён короткий курс антиэстрогенов (клостильбегит, кломифенцитрат).
III этап - санаторно-курортное лечение (по показаниям, этот этап может быть вторым). Эффективность лечения по улучшению различных показателей спермограммы от 40 до 70%. ЭТБ в структуре мужского бесплодия составляет 36-40%.

40% в структуре мужского бесплодия занимает сочетанное бесплодие, при котором имеет место двойной механизм патогенеза гипоан-дрогенизации: в результате поражения яичек врождённого или приобретённого генеза, и в результате воспалительного процесса внутренних гениталий (прюбретённый метаболический или корреляционный гипогонадизм). В случае, если в клинической картине соче-танного бесплодия превалирует секреторный компонент, то параллельно с противовоспалительной терапией назначают стимуляторы сперматогенеза (витамин Е, биостимуляторы, в дальнейшем гормонотерапию). Если в структуре сочетанного бесплодия превалирует ин-фекционно-токсический (экскреторный) компонент, гормонотерапия целесообразна лишь на втором этапе лечения после проведения комплексной противовоспалительной терапии. По нашим данным, эффективность лечения сочетанного бесплодия консервативными методами составляет 16% (И. Ф. Юнда и соавт., 1988; Л. П. Имшинецкая, М. Н. Соколова, Т. Н. Туник, 1988).

Низкая эффективность медикаментозного лечения мужского бесплодия объясняется, скорее всего, замкнутостью, изолированностью гонадостата, как автономной саморегулирующейся системы. Окончательное становление гонадостата и его функционирование по тоническому принципу достигается к 16-18 годам. А поэтому медикаментозное вмешательство в эту систему у взрослого, даже проводимое под клинико-лабораторным контролем, во многих случаях не даёт желаемых результатов.

Воздействию извне препятствует гематотестикулярный барьер, который завершает своё развитие к 12-13 годам и полностью изолирует сперматоциты и сперматиды от внешних влияний. До 12-13 лет, то есть ло начала мейоза и формирования тестикулярного барьера развивающийся семяродный эпителий беззащитен и реагирует де-генрацией на вредные влияния. Это является причиной возникновения необратимых изменений в яичках при воздействии вредных влияний в эмбриогенезе или допубертате. Этим объясняется и низкая эффективность медикаментозного лечения секреторного бесплодия у взрослого. Становится понятной необходимость своевременной его профилактики (в детстве). Лейдиговские клетки в норме к концу первого года жизни дегенерируют и до начала пубертата они фактически отсутствуют, что соответствует низкому уровню тестостерона в биологических средах в этот период. Гормональная функция яичек при гипогонадизме нарушается позже, чем генеративная, вторично.Всё вышеизложенное позволяет сделать вывод о недостаточной эффективности современных медикаментозных средств, используемых для лечения мужского бесплодия. Перспектива развития этой проблемы состоит в поиске новых физиологически адаптированных медикаментозных регуляторов гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, в оснащении центров андрологии новейшими методиками гормонального и сперматологического контроля.

Анализ и оценка результатов консервативного лечения даёт основание активизировать на современном этапе разработку и внедрение альтернативных методов (новые репродуктивные биотехнологии), а также совершенствовать организацию диспансерных мероприятий для профилактики мужского бесплодия.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.