Как вылечить мужское бесплодие

В медицине различают бесплодие и бездетность. Факторы бездетности более многочисленны, сюда относятся разнообразные половые расстройства вроде эректильных нарушений, преждевременной эякуляции и мужской фригидности. Однако все эти нарушения не являются бесплодием как таковым или его причинами. Сегодня под мужским бесплодием принято понимать исключительно патологию спермы и семяпроводящих путей.

В медицине выделяются две главные группы причин, в силу которых мужчина со здоровой сексуальной функцией не способен к зачатию ребенка. Первая группа включает в себя факторы, которые препятствуют проникновению спермы во влагалище женщины. Подобное наблюдается преимущественно при дефектах строения уретры и пениса, например при гипоспадии, эписпадии, стриктуре уретры, обусловливающей ретроградную эякуляцию, и фистулах после травмы или воспалительного заболевания. Кроме того, делает невозможным поступление спермы во влагалище непроходимость семенного протока, которая бывает врожденной или приобретенной (воспалительного происхождения, в частности связанной с бронхоэктатической болезнью).

Ко второй группе отнесены факторы, снижающие качество выработки спермы половыми железами. Мужчина обладает способностью к оплодотворению лишь при условии, что эякулят выделяется в достаточном объеме, обладает определенным химическим составом и содержит достаточное число сперматозоидов. Когда эти условия нарушены, вероятность зачатия значительно снижается и даже может стать равной нулю.

За качество спермы ответственны главным образом три органа половой системы: яички, простата и семенные пузырьки. В яичках созревают сперматозоиды, а остальные из перечисленных желез вырабатывают жидкий секрет, составляющий питательную среду для гамет. Образование и созревание сперматозоидов становится невозможным при серьезных нарушениях регуляции яичек и первичных нарушениях в яичках.

Нарушения регуляции включают в себя гормональные сдвиги в организме вроде гиперпролактинемии. Первичные нарушения представлены хромосомными аберрациями, иммунологическими нарушениями и двусторонними заболеваниями, которые угнетают функциональную ткань желез (варикоцеле, крипторхизм, эпидидимоорхиты). Дисфункция желез, производящих семенную жидкость, т. е. предстательной железы и семенных пузырьков, обусловлена обычно хроническим воспалительным заболеванием (простатовезику-литом) или дефицитом в организме определенных веществ, например цинка и витаминов.

Мужское бесплодие разделяется на обратимое и необратимое. Причиной необратимого бесплодия, т. е. не подлежащего лечению, является дефект сперматоген-ного эпителия яичек - той ткани семенников, в клетках которой происходит рождение гамет. Дефект может иметь, как указывалось выше, наследственную или приобретенную природу.

Наследственные нарушения представлены хромосомными аномалиями, из которых чаще всего встречается синдром Клайнфелтера, обусловленный наличием дополнительной Y-хромосомы в хромосомном наборе клеток. Степень проявления этого синдрома различна, в тяжелых случаях у мужчины могут отмечаться разнообразные пороки развития и умственная отсталость. Однако многие больные ничем не отличаются от здоровых людей, за исключением снижения либидо, импотенции, недостаточного развития гениталий.

У большинства мужчин с синдромом Клайнфелтера яички отличаются маленьким, порядка 3 мл (вместо 15 мл), объемом. В таких яичках отсутствуют все или почти все семенные канальцы, из-за чего эякулят не содержит или содержит ничтожно мало сперматозоидов.

Другое врожденное нарушение, не связанное на сей раз с хромосомными дефектами, - неполное опущение яичек (крипторхизм). Если мальчику своевременно (до 6 лет) не была проведена операция, благодаря которой семенники опускаются из брюшной полости в мошонку, то сперматогенный эпителий подвергается необратимой деградации, т. к. для его нормального развития необходима температура на несколько градусов ниже той, что имеется в брюшной полости.

Двусторонние тяжело протекающие орхиты способны привести к угнетению семенных канальцев. Особенно опасны орхиты, вызванные вирусом эпидемического паротита (свинки) и ЗППП, в первую очередь сифилисом и трихомонозом, которые почти всегда приводят к необратимому бесплодию. При воспалении желез происходит облитерация (почти полное сужение) семенных канальцев, придатков яичка, семявы-носящих путей и выводных протоков.

Из других воспалительных заболеваний, поражающих семенники и прочие половые железы, необходимо назвать бронхоэктатическую болезнь и хронические синуситы. Однако эти заболевания могут негативно повлиять на половую сферу исключительно у мальчиков, но не у взрослых мужчин. В любом возрасте опасны хронические заболевания почек, необратимо снижающие качество спермы.

Естественно, причиной необратимого бесплодия становятся опухоли яичек, при которых происходит перерождение (озлокачествление) клеток. Некоторые опухоли мошонки и ее органов, даже если не затрагивают сперматогенный эпителий яичка, сдавливают железу. К таким опухолям относится гидроцеле. Аналогичным образом воздействуют на яички варикоцеле и пахово-мошоночная грыжа. Достаточно длительное сдавление яичка чревато его атрофией.

В ряде случаев снижение качества спермы и угнетение сперматогенеза обусловлены приемом иммунодепрессан-тов после операций по трансплантации органов и приема цитостатических препаратов в ходе химиотерапии рака.

Патологические изменения семенной жидкости затрагивают преимущественно два показателя качества спермы - химический состав и объем. Количество выделяемой спермы, оказывается, тоже играет немаловажную роль в процессе оплодотворения. В норме эякулят обладает объемом 4-7 мл и содержит примерно 300-400 млн половых клеток. Тем самым обеспечивается оптимальная концентрация сперматозоидов, т. е. их число на единицу объема: 60 млн клеток в 1 мл.

Отклонения в объеме эякулята подразделяются на гипоспермию и полиспермию. Гипоспермия представляет собой извержение семенной жидкости в недостаточном количестве (ниже 4 мл). Малый объем эякулята вмещает пониженное число гамет, что, впрочем, не следует рассматривать как ведущую причину бесплодия. Даже если число половых клеток достаточно для оплодотворения, семенная жидкость слабо защищает сперматозоиды от воздействия вагинального секрета. Вагинальная смазка создает во влагалище кислотно-щелочной баланс, неблагоприятный для мужских гамет. При выделении семенной жидкости в нормальном объеме кислотность влагалищной среды снижается.

Полиспермией называется выделение семенной жидкости в количестве выше нормы. О нарушении говорят, когда объем эякулята значительно превосходит 7 мл и зачастую достигает 8-10 мл. Чтобы оплодотворяющая способность спермы сохранилась, требуется повышение и концентрации гамет, а это предполагает повышение абсолютного количества сперматозоидов. Подобное отмечается крайне редко, обычно численность гамет в сперме остается неизменной, что приводит к снижению содержания клеток в 1 мл секрета. При объеме эякулята 10 мл (это значение отмечается чаще всего) происходит снижение концентрации до отметки 30 млн на 1 мл.

Ухудшение качества семенной жидкости, вызванное любыми причинами, приводит к снижению активности сперматозоидов вплоть до полнейшей их неподвижности и даже гибели. Малоподвижные, а тем более неподвижные гаметы не в состоянии продвигаться по половому тракту женщины в поисках яйцеклетки. Слабая активность половых клеток в эякуляте (в пределах 30-50 % малоподвижных сперматозоидов) называется астеноспермией. В ходе микроскопического исследования можно установить, что эти спермин совершают маятникообразные колебания. По всей видимости, астеноспермия составляет 10 % всех случаев мужского бесплодия.

Основными факторами, способствующими развитию астеноспермии, признаются трихомонадный уретрит, неполностью вылеченная гонорея и эпидидимит неизвестного происхождения. Дополнительным фактором риска выступают профессиональные отравления, в первую очередь обусловленные воздействием на организм ртути, этилированного бензина, свинца в его соединениях.

Выделение спермы преимущественно или исключительно с мертвыми гаметами носит название некроспермии. Некоторые ученые полагают, что истинная некроспермия встречается крайне редко, а те случаи, которые сегодня к ней ошибочно относятся, являются астеноспермией - малоподвижностью сперматозоидов. Некроспермия обусловлена пониженной функцией яичек и местными заболеваниями яичка, которые могут быть воспалительными (сифилис, туберкулез), онкологическими (рак) и общими (диабет).

Частыми признаками некроспермии считаются наличие в сперме гноя (пиоспермия) или крови (гемо-спермия). Эти симптомы свидетельствуют о наличии воспалительного процесса добавочных желез - простаты и семенных пузырьков.

Лечение, которое проводится специалистами-андрологами, далеко не всегда приносит желаемые результаты. От больного требуется при наличии инфекционного заболевания воздерживаться от половой жизни до появления первых признаков улучшения, что составляет 1-2 недели. Если заболевание, обусловившее некроспермию, относится к группе половых инфекций, то сексуальная жизнь прекращается на все время лечения (до окончательного выздоровления).

Особые случаи мужского бесплодия - тератоспермия и олигоспермия. Тератоспермия составляет свыше 9 % случаев нарушений сперматогенеза и заключается в приобретении половыми клетками необычных, патологических форм. Во время каждого семяизвержения в эякуляте здорового мужчины содержится до 20 % дегенеративных гамет, однако такое количество неопасно, оно не лишает сперму оплодотворяющей способности. При тератоспермии количество дегенеративных сперматозоидов превышает 20 %.

Эти клетки не способны к оплодотворению яйца и быстро утрачивают подвижность. В исключительных случаях слияния такого сперматозоида с яйцом образующаяся зигота (или растущий эмбрион) гибнет. Предположительно до 12 % ранних самопроизвольных абортов у женщин объясняются последствиями тератоспермии партнера. В числе причин указывают груз наследственности, злоупотребление алкоголем, травматические состояния мошонки, туберкулезную интоксикацию, гонорею и трихомонадный орхит.

Невозможность зачать ребенка по причине олигоспермии объясняется утратой эякулятом оплодотворяющих свойств в силу существенно сниженного количества гамет на единицу объема. Усредненное значение концентрации сперматозоидов при олигоспермии приблизительно равняется 20 млн клеток на 1 мл. Олигоспермия встречается чаще всех остальных разновидностей мужского бесплодия, составляя порядка 35 % случаев заболевания.

Как правило, этой патологии сопутствуют астеноспермия и тератоспермия. В большинстве случаев у больного отмечается также и гипоспермия, поскольку объем извергаемой спермы составляет около 2 мл, т. е. значительно ниже нормы. Однако это необязательно так, довольно часто объем эякулята достигает 4-6 мл.

Принято различать три степени олигоспермии в зависимости от количества гамет, извергаемых во время коитуса. Если в 1 мл семенной жидкости содержится от 40 до 59 млн клеток, то принято говорить о первой степени олигоспермии, обозначаемой как плодовитый эякулят. При концентрации клеток от 10 до 39 млн на 1 мл спермы говорят о второй степени болезни - эякуляте с пониженной плодовитостью. Стерильным эякулятом обозначается олигоспермия третьей степени, поскольку количество гамет в 1 мл семенной жидкости насчитывает от 10 млн и менее.

В числе факторов, приводящих к развитию олигоспермии, необходимо назвать гонорею, трихомонадный уретрит, орхиты (особенно трихомонадный), вирусную инфекцию, крипторхизм, травму мошонки, расширение вен семенного канатика. Однако почти в 50 % случаев указать причину заболевания невозможно. Оли-госпермия невыясненной этиологии носит название идиопатической.

Нельзя самостоятельно диагностировать вид обратимого бесплодия, тем более если учитывать, что бесплодной может оказаться женщина или что бесплодие является общей проблемой супругов (феномен бесплодного брака). И тем не менее существуют способы поверхностной самодиагностики, позволяющей составить начальное представление о характере нарушения, чтобы сначала опробовать различные методики самостоятельного решения проблемы бесплодия, а потом уже обращаться к врачу.

Признаками нормальной выработки семени яичками служат средний и высокий рост, размер яичек в пределах нормы (железы измеряются штангенциркулем), развитая растительность на груди и в подмышечных впадинах, а также достаточно густое оволосение лобка по мужскому типу. Если при этих признаках мужчина подозревает у себя бесплодие, то при справедливости подозрений, скорее всего, имеет место ухудшение качества семенной жидкости. В этом случае мужчине стоит поискать у себя симптомы воспалительного заболевания, приступить к его лечению, а также вне зависимости от того, имеется воспаление или нет, провести курс лечения поливитаминными препаратами с цинком.

Не представляет сложности самостоятельная диагностика такой разновидности бесплодия, как асперматизм, при которой эякуляция во время коитуса полностью отсутствует, хотя у мужчины может быть здоровая эрекция и нормальное либидо. К асперматизму относятся все виды патологии, когда сперма не попадает во влагалище женщины.

Когда при всех признаках нормального сперматогенеза отмечается отсутствие выброса спермы или слабое выделение небольшого ее количества, то можно предполагать асперматизм в форме обтурационной азооспермии (аспермию). Так называется разновидность мужского бесплодия, при которой в семенниках активно образуются полноценные сперматозоиды, лишенные возможности покинуть чрезмерно суженные вследствие болезни половые пути.

Некоторые ученые склонны отдельно рассматривать механический асперматизм, поскольку при нем иногда сохраняется оргазм и даже бывает возможным выведение семени из половых путей мужчины. Механический асперматизм представлен эписпадией, гипоспадией (см. главу 3), прочими пороками развития полового члена и приобретенными (например посттравматическими) аномалиями строения. Определить эту форму асперматизма бывает нетрудно.

В ряде случаев механический асперматизм у мужчины с признаками нормального сперматогенеза сопровождается частичной задержкой мочеиспускания, а также слабым истечением спермы после прекращения эрекции пениса. Тогда имеются все основания предполагать наличие стриктуры уретры.

Близкий случай - обтурационная азооспермия, которая возникает на уровне придатка. Поскольку ей почти всегда предшествуют гонорея, туберкулез или воспаление нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит), то можно говорить о значительном сужении просвета, или облитерации семявыносящего протока. Как правило, развитию облитерации протока на фоне воспаления мочеполовой сферы предшествуют симптомы эпидидимита. Фактором бездетности может служить только двусторонняя облитерация семявыносящих протоков, возникающая вследствие воспаления.

Лечение обтурационной азооспермии в домашних условиях невозможно, поскольку оно состоит в хирургической коррекции непроходимости посредством операции вазоэпидидимостомии, или операции по расширению уретры. В 30 % случаев предпринятые меры оказываются действенными.

Редко возникают сомнения в ходе самодиагностики асперматизма, возникшего в результате сдавления протоков какими-либо патологическими образованиями, в числе которых следует назвать в первую очередь гипертрофию предстательной железы при ее аденоме, раке или простатите.

Нередко к аналогичным последствиям приводят послеоперационные осложнения, поскольку радикальное лечение заболеваний мошонки и ее органов чревато втягиванием семенных протоков в рубцы. Одним из ведущих симптомов патологии, связанной с нарушением проходимости семявыносящих протоков, являются сопровождающие оргазм интенсивные боли, которые охватывают область промежности и прямой кишки.

Когда перечисленные признаки не отмечаются, можно подозревать такие разновидности асперматизма, как нейрорецепторный, спинальный и кортикальный, которые обусловлены функциональными нарушениями некоторых нервных узлов. При любой из этих разновидностей семенники нормально производят сперматозоиды и мужчина обладает способностью к семяизвержению.

Механизм эякуляции включает в себя несколько стадий, на каждой из которых передача нервных импульсов может нарушиться. Эти стадии характеризуются зарождением возбуждения в области головки полового члена; иннервацией центра эякуляции, локализующегося в спинном мозге; передачей нервного возбуждения в кору головного мозга, который ответственен за окончательное срабатывание рефлексов, обеспечивающих семяизвержение.

Нейрорецепторный асперматизм представляет собой поражение нервных рецепторов в головке полового члена, значительно утрачивающих чувствительность. Импульсы из полового члена, поступающие во время фрикций в спинной мозг, чрезвычайно слабы, так что центр эякуляции не раздражается в достаточной мере.

Никаких специфических симптомов это нарушение не имеет.

При спинальном асперматизме поражается расположенный в спинном мозге центр эякуляции, куда поступают импульсы от пениса и прочих эрогенных зон. Эти импульсы погашаются, в результате чего не возникает ответной реакции, ведущей к выделению половыми железами компонентов спермы - сперматозоидов яичками и семенной жидкости простатой с семенными пузырьками. Симптоматика спинального асперматизма также не выражена.

В случае кортикального асперматизма эякуляция отсутствует по причине процессов торможения в коре головного мозга, гасящих импульсы от центра эякуляции. Данное нарушение опознается по двум признакам -полному отсутствию семяизвержения во время коитуса и поллюциям во время сна, которые сопровождаются оргазмом. (Феномен ночных поллюций объясняется тем, что во сне происходит замедление процессов торможения в коре головного мозга.)

Эти три разновидности асперматизма в совокупности составляют лишь 2-4 % случаев мужского бесплодия. В числе причин необходимо назвать такие сильные факторы угнетения нервных центров, как злоупотребление алкоголем и табакокурение. Поэтому в ходе лечения расстройства такого рода придется отказаться от сигарет и спиртных напитков.

Чаще всего мужское бесплодие проявляется в идиопатической олигоспермии, которая характеризуется нормальным развитием яичек (объем 15-20 мл) и вторичных половых признаков, сильно сниженным количеством сперматозоидов в эякуляте (от 28 до 40 млн при концентрации в пределах 8-13 млн/мл) и низкой подвижностью 40 % гамет. Лечение этой формы болезни сводится к гормонотерапии: мужчине прописывается курс антиэстрогенов, гонадотропинов, бромокриптина, калликреина, местеролона, тестостерона, тироксина. Если обнаруживается гиперплазия надпочечников с недостаточностью их функции, больному прописываются кортикостероиды.

Максимально эффективным представляется курс тестостерона, обладающего способностью временно снижать секрецию гонадотропинов. По завершении курса эндокринная система компенсирует нехватку гонадотропинов, в силу чего их продукция резко повышается, и это приводит к интенсификации сперматогенеза. Качество спермы также улучшается.

Фармакологическое действие антиэстрогенов, к которым причисляют кломифенцитрат, нафоксидин, тамоксифен и т. д., распространяется на гипофиз и гипоталамус, благодаря чему эти железы становятся менее восприимчивы к воздействию половых гормонов. Как следствие, организм начинает производить больше гонадотропинов, повышающих качество спермы.

Сами же гонадотропины в виде препаратов в настоящее время обычно не назначаются, за исключением случаев острого дефицита этих гормонов в организме. Гораздо выгоднее стимулировать их повышенную выработку гипофизом.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.