Острый пиелонефрит - диагноз, лечение

Острый пиелонефрит – заболевание, проявляющееся потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, болью в поясничной области в сочета­нии с пиурией и бактериурией. Это определение острого пиелонефри­та, приводимое в Campbell’s Urology, довольно точно отражает симп-томокомплекс, характерный для данного заболевания, и подчеркивает главную роль клинической картины в установлении диагноза. Именно на клинических признаках врач должен акцентировать внимание и по­лагаться в ходе диагностического поиска. Действительно, хотя пиело­нефрит или, другими словами, инфекция верхних мочевых путей мо­жет быть подтвержден только в результате катетеризации мочеточника с последующим исследованием полученной мочи, такой диагностичес­кий подход у подавляющего большинства больных представляется не­практичным и нецелесообразным.

Эпидемиология

Женщины страдают пиелонефритом чаще, чем мужчины; исклю­чение составляют лишь новорожденные. Риск возникновения повтор­ных эпизодов высокий, причем он тем выше, чем больше число ранее перенесенных обострений. В 71–73% случаев рецидивы возникают в результате реинфекции, а не из-за поражения микроорганизмом, выз­вавшим первый эпизод заболевания.

Этиология

У 85% больных, обращающихся в медицинские учреждения, инфек­ция мочевых путей вызвана кишечной палочкой (E. coli). Этот же мик­роорганизм становится причиной 50% внутрибольничных инфекций, когда развитие пиелонефрита связано с пребыванием в стационаре и различными медицинскими манипуляциями. В оставшихся 15% слу­чаев внебольничные инфекции могут быть вызваны грамотрицательными — протеем (Proteus) и клебсиеллой (Klebsiella), а также грампо-ложительными — фекальным энтерококком (E. faecalis) и сапрофитным стафилококком (Staph. Saprophyticus) микроорганизмами. Причи­ной нозокомиальных инфекций зачастую становятся E. faecalis, а так­же Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Providencia, Staph. epidermidis.

Патогенез

Пиелонефрит развивается в результате взаимодействия пато­генного микроорганизма с организмом хозяина. Для преодоления мощ­ных защитных механизмов хозяина требуется высокая вирулентность бактериального агента. Однако при снижении устойчивости макроор­ганизма (например, при нарушении анатомической целостности орга­на или при иммунодефиците) причиной развития острого пиелонеф­рита может стать возбудитель даже с низкой вирулентностью.

Чаще пиелонефрит бывает восходящим, т. е. развивается в ре­зультате восходящего ретроградного распространения бактерий из вос­паленного мочевого пузыря по мочеточнику в лоханку и почечную па­ренхиму. Для возникновения восходящего пиелонефрита не обязате­лен пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, хотя обусловленный циститом отек тканей может приводить к изменениям в зоне пузырно-мочеточникового соединения и нарушению его клапанной функции. Восходящему инфицированию способствуют специальные адгезивные отростки – пили у бактерий и нарушение уродинамики верхних моче­вых путей, в частности, при обструкции, беременности или под воз­действием эндотоксинов грамотрицательных бактерий.

Значительно реже бывает распространение инфекции гематогенным путем. Так, почка может быть вторично инфицирована золотистым ста­филококком (Staph. aureus) из очага в полости рта или грибом кандида (Candida albicans) при фунгемии. Согласно экспериментальным дан­ным, пиелонефрит при этом развивается более активно в случаях об­струкции верхних мочевых путей.

Лимфатическим путем патогенные микроорганизмы попадают в поч­ку чрезвычайно редко. Это наблюдается, например, при тяжелой ки­шечной инфекции или ретроперитонеальном  абсцессе.