Диагностика острого пиелонефрита

При обследовании больных острым пиелонефритом применяются следующие диагностические методы:

– сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование;

– общий анализ мочи;

– посев мочи с определением чувствительности флоры к антибио­тикам;

– развернутый общий анализ крови, определение уровня креати-нина в сыворотке, посев крови;

– обзорная и экскреторная урография;

– ультразвуковое исследование почек;

– компьютерная томография;

– микционная цистография.

Следует подчеркнуть, что клинический диагноз острого пиелонеф­рита устанавливается на основании жалоб, данных физикального об­следования, общего анализа и посева мочи.

Как в зарубежной, так и в отечественной литературе принципиаль­но важным при подозрении на острый пиелонефрит считается ус­тановление нарушения уродинамики верхних мочевых путей, т.е. первичного (необструктивного) или вторичного (обструктивного) ха­рактера воспалительных изменений.

Вторичный (обструктивный) острый пиелонефрит в зарубежной ли­тературе также рассматривается как осложненный, требующий особо­го диагностического (а впоследствии и лечебного) подхода.

По нашему мнению, для исключения вторичного характера процес­са, а также с целью раннего выявления возможных осложнений всем больным с подозрением на острый пиелонефрит следует выполнять ультразвуковое исследование почек.

В зарубежной литературе, однако, подход несколько иной – рентге­нологические и ультразвуковые исследования при клинических приз­наках острого пиелонефрита считаются показанными тогда, когда выше вероятность развития осложненного/вторичного пиелонефрита. Это:

– почечнокаменная болезнь в анамнезе, особенно с инфицирован­ными камнями – струвитами;

– подозрение на обструкцию мочеточника камнем, опухолью либо в результате стриктуры;

– заподозренный папиллярный некроз у больных с серповидно-кле­точной анемией или тяжелым сахарным диабетом, а также при избы­точном и комбинированном применении анальгетиков;

– нейрогенный мочевой пузырь;

– операции с высоким риском развития обструкции мочевых путей (например, уретероцистонеостомия) в анамнезе;

– поликистоз почек у больных с выраженной почечной недостаточ­ностью, в том числе у находящихся на диализе;

– выявление возбудителей туберкулеза, грибов или расщепляющих мочевину бактерий (таких, как Proteus);

– сахарный диабет;

– острый пиелонефрит у беременных;

– острый пиелонефрит у мужчин;

– отсутствие положительного эффекта корректно проводимой ан­тибактериальной терапии в течение 72 ч.

У этих категорий больных рентгенологическое и/или ультразвуко­вое исследование может высокодостоверно выявить причины ослож­ненного острого пиелонефрита, а в ряде случаев указать на необходи­мость оперативного вмешательства и определить его характер.

Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование

Классическая клиническая картина при остром пиелонефрите включает в себя внезапно возникшую высокую лихорадку с потрясаю­щим ознобом и болью (односторонней или двусторонней) в пояснич­ной области. Однако заболевание может манифестировать как сепси­сом, так и циститом. Если острый пиелонефрит имитирует заболевания желудочно-кишечного тракта, основными могут стать жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту и диарею. Довольно часто так называемые патогномоничные признаки инфекции верхних мочевых путей сопро­вождаются дизурией, в частности учащенным, болезненным мочеис­пусканием и императивными позывами. Нередко дизурия становится самым первым проявлением острого пиелонефрита, развивающегося восходящим путем. К общим и частым жалобам относится интенсив­ная и постоянная головная боль, как правило, в лобной области.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на рецидивирующие циститы (приблизительно у 75% больных) и предшествовавшие атаки острого пиелонефрита. По данным различных исследователей, женщины, неоднократно перенесшие инфекционные заболевания мочевых путей, самостоятельно устанавливают правильный диагноз с точностью до 85%. Общее состояние больного острым пиелонефритом часто бывает тяжелым. Возможны нарушения сознания вплоть до комы (при септи­ческом шоке). Температура тела поднимается до 40 ⁰С и выше, что нередко становится основным критерием, позволяющим дифферен­цировать воспаление почки с воспалением нижних мочевых путей.

К важным признакам заболевания при пальпации относятся бо­лезненность в костовертебральном углу (точке, находящейся на пересе­чении нижнего края XII ребра и латерального края мышцы, выпрямля­ющей спину), положительный симптом Пастернацкого (возникновение боли при легком поколачивании по поясничной области) и/или би­мануальный симптом острого пиелонефрита (мышечная защита на стороне поражения).