Лечение острого пиелонефрита у детей

Начальную антибактериальную терапию подбирают с учетом возраста больного, тяжести заболевания, структурных аномалий или обструкции верхних мочевых путей, а также аллергии к тем или иным препаратам. Как правило, ее проводят антибиотиком широкого спектра действия. После получения результатов бактериологического исследования мочи с определением чувствительности микрофлоры возможна замена антибиотика на более эффективный

В большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, основываясь на регионарных данных, касающихся чувствительности уропатогенных микроорганизмов. Детям противопоказано назначение фтор-хинолонов и ко-тримоксазола (в первые 2 мес жизни). Применение фторхинолонов допустимо в отдельных случаях осложненного пиелонефрита, вызванного Р. aeruginosa или полирезистентными грамотри-цательными возбудителями.

Для лечения острого неосложненного пиелонефрита у детей применяют:

препараты выбора:

- ингибиторзащищенные аминопенициллины;

(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)

- цефалоспорины 3-4-го поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам).

альтернативные препараты:

- аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин);

- карбапенемы (имипенем, меропенем).

При легком течении заболевания терапию следует проводить перо-ральными препаратами; госпитализация показана только детям в возрасте до 3 мес.

При тяжелом течении пиелонефрита (высокая лихорадка, интоксикация, сильная боль в поясничной области) лечение необходимо начинать с парентерального введения антибиотиков и затем по мере улучшения состояния больного (обычно в течение 3-5 сут с начала терапии) переходить к назначению лекарственных средств внутрь (ступенчатая терапия). Всем детям показана госпитализация.

Длительность антибактериальной терапии при остром пиелонефрите у детей составляет 7-14 дней.

Как уже отмечалось, при отсутствии положительной динамики в течение 48 ч от начала корректной терапии антибиотиками применяют визуализирующие методы исследования (в первую очередь срочное ультразвуковое исследование) для выявления осложняющих факторов (обструкция или аномалии развития верхних мочевых путей, абсцесс почки и др.), требующих оперативного вмешательства. Кроме того, при неэффективности лечения необходимо повторно оценить правильность выбора антибиотика и выполнить посев мочи.

Поскольку пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, часто развивается на фоне аномалий развития органов мочевой системы, основным и наиболее эффективным методом лечения остается хирургическое вмешательство.

Для исключения рецидива пиелонефрита на 3-7-е сутки после окончания антибактериальной терапии делают посев мочи. Профилактический курс лечения антибиотиками показан всем детям до 5 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и прочими аномалиями развития мочевых путей, а также всем детям, имевшим 3 документированных эпизода обострения инфекции мочевых путей и более.

Профилактическое лечение проводят нитрофурантоином в дозе 1- 2 мг/(кг?сут) или триметопримом-сульфаметоксазолом (бактрим, би-септол) в дозе 2 мг/(кг?сут) в течение 6-12 мес под строгим контролем для своевременного выявления побочных эффектов. Если на протяжении данного периода рецидива инфекции мочевых путей не возникает, терапию прекращают. В противном случае превентивное лечение возобновляется.

В качестве дополнительных мер профилактики можно рекомендовать:

- строгое соблюдение правил гигиены (в частности, у девочек после каждого мочеиспускания промокают промежность в направлении спереди назад);

- профилактику и лечение запоров;

- отказ от пены для ванн;

- исключение контакта кожи с химическими раздражителями.

Особенности острого пиелонефрита у беременных

У беременных с бактериурией риск развития пиелонефрита выше, чем у небеременных женщин. Заболевание чаще (в 60-75% случаев) развивается в III триместре беременности, когда расстройства уро-динамики верхних мочевых путей (обычно справа) бывают наиболее выраженными.

При установлении диагноза острого пиелонефрита всем беременным показаны госпитализация и парентеральная терапия антибиотиками. К наиболее безопасным препаратам, применение которых допустимо на всех сроках беременности, относятся пенициллины и цефалоспо-рины.

Сульфаниламиды короткого действия можно назначать в I и II триместрах беременности. В III триместре применения сульфаниламидов, особенно длительного действия, следует избегать, поскольку они конкурентно соединяются с билирубинсвязывающими участками альбумина, в результате чего у новорожденных могут развиваться гиперби-лирубинемия и ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия).

Нитрофураны также рекомендуется использовать только в первые 2 триместра беременности, поскольку в III триместре они могут вызывать гемолитическую анемию плода, если у него есть недостаточность глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы. Эта ферментопатия выявляется приблизительно у 10% афро-американцев и у сардинцев, евреев (не ашкенази), греков, турков и тайцев.

Аминогликозиды назначают с осторожностью в связи с возможностью их ототоксического действия как на плод, так и на мать.

При неэффективности лечения в течение 2-3 дней показано тщательное обследование с целью выявления обструктивных изменений и осложнений (карбункул почки). При признаках обструкции (дилата-ция верхних мочевых путей) залогом успешной терапии и профилактики рецидивов острого пиелонефрита в дальнейшем является обеспечение адекватного оттока мочи из пораженной почки. С этой целью с успехом применяют внутреннее дренирование мочеточниковым кате-тером-стентом, проксимальный завиток которого устанавливают в лоханку почки, а дистальный - в мочевой пузырь. Дренирование катетером-стентом можно проводить в течение нескольких месяцев после окончания антибактериальной терапии вплоть до родов.

Высокий риск повторных атак пиелонефрита у беременных заставляет тщательно и регулярно обследовать их для выявления рецидивов бактериурии или проводить профилактическое лечение антибиотиками на протяжении всей беременности.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.