Электрокардиография

Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одноканальные или многоканальные аппараты. Многоканальные аппараты позволяют регистрировать ЭКГ в нескольких отведениях и записывать другие показатели сердечной деятельности (фотокардиограмму, сфигмограмму и др.).

Наиболее часто в практической деятельности пользуются I, II, III стандартными отведениями, тремя усиленными однополюсными отведениями от конечностей, шестью однополюсными грудными отведениями. Отведения ЭКГ образуются при определенном положении электродов. Реже используют дополнительные отведения ЭКГ. На верхних и нижних конечностях (предплечья и голени) электроды располагаются на внутренней поверхности их, на границе нижней и средней трети предплечья и голени. Грудные электроды ставятся на передней поверхности грудной клетки последовательно в б позиций: V - четвертое межреберье справа у края грудины, V2 - четвертое межреберье слева у края грудины, V3 - средняя точка между V2 и V4, V4 - пятое межреберье по средиеключичной линии, V5 - по передней аксилярной линии па уровне V4, V6 - по средней аксилярной линии на уровне V4.

Для регистрации ЭКГ па нижнюю треть обоих предплечий и левую голень накладывают влажные матерчатые салфетки, па которые помещают металлические пластинки электродов. Электроды соединяются с аппаратом специальными разноцветными проводами. К электроду на правой руке присоединяется красный провод с одним рельефным кольцом, к электроду па левой руке - желтый провод с двумя рельефными кольцами, к левой ноге - зеленый провод с тремя рельефными кольцами.

Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, Q, R, S, T, U - последний непостоянный) и интервалов (Р-О, QRS, S-T, QRST, Т-Р, R-R).

Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Вектор возбуждения предсердий описывает петлю, которая направлена вниз, влево от изоэлектрической точки, почти параллельно оси второго отведения. Поэтому самый большой по амплитуде зубец Р - во втором отведении. Интервал PQ соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждений желудочков. Векторы возбуждения желудочков описывают петлю QRS, основной из них направлен влево, вниз, почти параллельно осям II отведения V4. Интервал S-T соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т -быстрой. Векторы зубца Т во фронтальной плоскости почти параллельны вектору QRS, в связи с этим полярность обычно совпадает с таковой главного зубца комплекса QRS. Так как петля Т в грудных отведениях ориентирована несколько кпереди от петли QRS, то зубцы Т в грудных отведениях по величине не всегда пропорциональны зубцам R. Интервал QRST (Q-T) - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала до окончания реполяризации желудочков. Зубец U -положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков. Интервал T-R - электрическая диастола сердца, R-R - продолжительность сердечного цикла,

Анализ ЭКГ рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом и клинической картиной заболевания. Высота зубцов ЭКГ измеряется в мм (для положительных зубцов измерение производят от верхней части изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, для отрицательных - от нижнего края изолинии до верхушки. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с нормой.

Зубец Р положительный в I, II на VF отведениях и составляет Y(- l/10R, а по ширине не более 0,10 с. В отведениях III, AVL этот зубец может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях зубец Р - низкий, положительный, в AVR-отведепии зубец Р отрицательный- Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, под действием ваготонических - уменьшается. При патологии зубец Р может быть сниженным, увеличенным против нормы, зазубренным, расщепленным, умеренным. Уменьшение амплитуды зубца Р (меньше (/ R) может наблюдаться при электролитных нарушениях, воспалительных, дистрофических, склеротических и других изменениях в миокарде предсердий, в правых отведениях (I, II, AVF, V,, V2) - при поражении правого предсердия, в левых (I, II, AVL, V5, V6) - при поражении левого предсердия, в левых и правых - при поражении обоих предсердий.

Нарушения внутрипредсердной проводимости (внутрипредсердная блокада) характеризуется уширением зубцов Р больше 0,10с как в правых, так и в левых отведениях. Зазубренность, расщепление зубца Р в отдельных отведениях расценивается так же, как нарушение внутрипредсердной проводимости. Уширение (больше 0,10с) зубцов Р в левых отведениях наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Высокоамплитудные зубцы (Р больше УвЮ в правых отведениях отмечаются при гипертрофии правого предсердия. Отрицательный зубец Р в 1 отведении при положительной в AVR характерен для декстрокардии. Отрицательные зубцы Р во II , III, AVF отведениях, при положительном Р в I отведении характерны для ритма коронарного синуса, а отрицательные зубцы Р в I, II, III, AVF отведениях при положительном Р в AVR-отведении - для эктопического ритма. Чередование положительных зубцов Р с отрицательными в одном и том же отведении свидетельствует о миграции источника ритма.

Зубец Q не шире 0,03с; в III отведенном составляет до (/f~`/4R, в грудных отведениях - до 1/2R.

Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5-25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых людей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R`, R" (г`, г") или S`, S" (s s"). При этом зубцы большей величины (R и S больше 5 мм, Q больше 3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей - строчными.

Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не расцениваются как патологические изменения.

Наблюдающаяся неполная блокада правой ножки пучка Гисса (расщепление R III, RV,, RV2), как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS. Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах.

Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03-0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.

Зубец Т имеет высоту 0,5-6 мм (от 1/3- 1/4в стандартных отведениях до 1/2R в грудных), он всегда положительный в I, II, AVF отведениях. В III, AVD отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях AVR он отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца зубец Т Vt-V2 -положительный, a TV (может быть отрицательным. И уменьшенный и увеличенный зубец Т расценивается как признак патологии (воспаление, склероз, дистрофия, электролитные нарушения и т.д.). Кроме того, важное диагностическое значение имеет направление зубца Т.

Зубец U - непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адреналина, лечении хипидииом, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гииеркалиемии, коронарной недостаточности, перегрузке желудочков.

Длительность ("ширину") интервалов и зубцов измеряют в сотых долях секунды и сравнивают с нормой; интервалы P-Q, QRS, Q-T, R-R, как правило, измеряют во втором отведении (в этом отведении зубцы наиболее четкие), продолжительность QRS при подозрении на патологию оценивают в отведениях V и V4_5.

Интервал P-Q изменяется при ваготонии и атриовептрикулярпых блокадах. Укорочение интервала P-Q наблюдается при симиатикотомии, узловом ритме (предсердный, коронарного синуса, атриовеитри-кулярный и др.).

Уширение QRS свидетельствует о внутрижелудочковой блокаде, наблюдается при блокадах ножек пучка Гисса, синдроме WPW (Вольффа -Паркипсоиа - Уайта), идиовептрикулярном ритме, влиянии наперстянки.

Интервал S-T оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S-T вверх или вниз от изолинии на 1 мм, в отведениях Vp V2, V3 -~ па 2 мм. Дискордаштюе смещение интервала S-T отмечается при коронарной болезни, копкордантное - при перикардите. Изменения возбудимости и проводимости на ЭКГ представлены па рис. 19 и 20.

Электрическая ось сердца (ЭОС) соответствует в основном анатомической оси сердца. Положение ЭОС во фронтальной плоскости определяется углом альфа QRS - угол между направлением ЭОС и горизонтальной линией. Принято, что нормально положение ЭОС соответствует углу альфа QRS от 30 до 70°, горизонтальное - +30-0° С, вертикальное - +70-90°, отклонение вправо - +90° и более, влево 0° и выше.

Нормальное положение ЭОС в стандартных отведениях характеризуется соотношением зубцов: R2 больше Rt и Rr Отклонение ЭОС влево; Rt больше R2 и R3, отклонение вправо - R3 больше Rt и Rr

Положение ЭОС зависит от анатомического положения сердца в грудной клетке (поворота его вокруг осей - переднезадней, продольной, поперечной) гипертрофии одного из желудочков, блокады ножек пучка Гиса и т.д. Отклонение ЭОС влево, вправо может встречаться и в норме. Отклонение влево может быть связано с горизонтальным положением сердца, блокадой левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, кардиомиопатиями, высоким стоянием диафрагмы и т.д. Отклонение вправо наблюдается в норме, при поражении миокарда правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, декстрокардии.

Электрокардиография занимает одно из ведущих мест среди дополнительных методов исследования сердечно-сосудистой системы. ЭКГ оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике нарушений коронарного кровообращения. При всей ценности метода ЭКГ необходимо подчеркнуть, что оценивать ЭКГ следует только с учетом клинических данных, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным ее изменениям. Игнорирование клинических данных и переоценка метода ЭКГ могут привести к серьезным диагностическим ошибкам.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.