Урология. Урологические заболевания. » Внутренние болезни » Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis) - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis) - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Почечнокаменная (мочекаменная) болезнь - частое заболевание, в основе которого лежит образование конкрементов (камней) в почечных лоханках.

Камни бывают крепкими как керамическая плитка, одиночными и множественными, располагаются с одной (чаще) или двух сторон, имеют разные размеры, форму и химический состав. Величина конкрементов может варьировать от песчинки до детской головки, вес - от долей грамма до 2 кг. Форма камней зависит от локализации (овальные или коралловидные камни в почечных лоханках, продолговатые, конусовидные - в мочеточниках и т.д.). Чаще обнаруживаются фосфаты - кальциевые и магниевые соли фосфорной кислоты. Реже встречаются конкременты, состоящие из солей щавелевой кислоты - оксалаты, мочевой кислоты - ураты, угольной кислоты, - карбонаты. Кроме того, обнаруживаются цистиповые, холестериновые, ксаптиповые, белковые и сульфаниламидные камни. Последние образуются при длительном лечении сульфаниламидами. Бывают камни смешанного состава.

Фосфатные камни имеют серовато-белый цвет, поверхность их шероховатая; оксалаты - очень плотные, с бугристой поверхностью; легко ранят слизистую оболочку; ураты - желтого цвета, твердой консистенции, с гладкой или зернистой поверхностью, цистиновые камни бесцветные, имеют плотную консистенцию; холестериновые конкременты отличаются хрупкостью; ксаптиновые имеют красноватый цвет и гладкую поверхность.

Нефролитиаз относится к числу распространенных урологических заболеваний, по поводу которого приходится оказывать помощь не только урологам, по и широкому кругу врачей, прежде всего хирургам и терапевтам. Около 35 % всех операций па почках производят но поводу конкрементов. Во многих районах мира заболевание носит эндемический характер (жаркий, сухой климат, в местностях, где питьевая вода богата солями кальция).

Преимущественно болеют лица в возрасте от 20 до 50 лет, с незначительным преобладанием мужчин. Камни несколько чаще локализируются в правой почке. Двусторонний нефролитиаз встречается в среднем у 15-20 % больных. От 20 до 50 % составляют множественные камни почек. Чаще камни располагаются в почечной лоханке, реже - в чашечках или одновременно в лоханке и чашечках.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины почечнокаменной болезни и механизм ее развития еще недостаточно ясны, хотя для их объяснения разработаны многочисленные теории. Установлено, что образованию конкрементов способствуют инфекция мочевых путей, застой мочи, травмы почек, кровоизлияния в почечную ткань, авитаминозы (А, В, Д), нарушения минерального обмена, изменения кислотно-щелочного равновесия и рН мочи; употребление питьевой воды, богатой солями кальция, а также повышенное выделение с мочой мочевой кислоты (при подагре). Камни почек легче образуются у лиц, надолго прикованных к постели. Немалая роль в происхождении пефролитиаза принадлежит наследственным факторам.

В большинстве случаев выделение солей из мочи и образование кокрементов происходят вокруг органического "ядра", в состав которого могут входить отшелушившиеся клетки лоханочного эпителия, кровяные сгустки, скопления лейкоцитов и т.п. Выпадение солей в осадок происходит в случае повышения их концентрации в мочи или при уменьшении их растворимости. Это может произойти в результате изменения рН мочи и уменьшения содержания в ней защитных коллоидов (физиологических коллоидных стабилизаторов), удерживающих соли в растворе и в пересыщенном его состоянии.

ПЛТОЛОГОЛНАТОМИЧЕСКЛЯ КАРТИНА

Патологическая анатомия пефролитиаза крайне разнообразна и зависит от локализации конкрементов, их величины, давности процесса, наличия инфекции и др.

Если камень располагается в лоханке и нарушает отток мочи, развиваются ниелоэктазия и гидронефроз с атрофией почечной паренхимы. При локализации конкремента в чашечке нарушение оттока мочи из нее приводит к расширению чашечки и атрофии только части почечной паренхимы. При камне мочеточника, обтурирующем его просвет, наблюдается картина гидроуретеропефроза (расширение лоханки и просвета мочеточника выше места обтурации). При этом чаще развивается уретрит с последующим сужением просвета мочеточника. Может образоваться пролежень в месте обтурации, с последующей перфорацией мочеточника.

При инфицировании присоединяется патологоморфологическая картина пионефроза, пиелонефрита, гнойничкового нефрита, гнойного расплавления паренхимы почки.

При переходе воспалительного процесса па околопочечную клетчатку почка оказывается замурованной в толстой капсуле из грануляционной, жировой и фиброзной ткани, а иногда и полностью замещается склерозированной жировой клетчаткой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание может протекать бессимптомно, и камни в почках обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании почек. Однако чаще болезнь протекает с выраженным болевым синдромом но типу почечной колики - интенсивные боли в пояснице, в верхней части живота, иррадиирующие в паховую область, внутреннюю поверхность бедра и наружные половые органы. При этом часто наблюдается двигательное возбуждение больного: он мечется в постели, меняет положение тела, пытаясь облегчить таким образом боль. Та бывает настолько интенсивной, что больной не может сдержать стопы и крики. Резкий болевой приступ может спровоцировать развитие коллапса. Приступ нередко сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, учащенным, иногда болезненным мочеиспусканием. Лицо больного гинеремировано, дыхание учащено. Может повыситься артериальное давление. Приступ почечной колики обычно возникает вследствие прохождения камня по мочеточнику. Обычно он начинается внезапно, часто после тряской езды или длительной ходьбы. Продолжительность приступа чаще измеряется часами; реже приступ длится более суток. Объективное исследование больных позволяет определить болезненность в поясничной области и по ходу мочеточников. Редко бывает положительным симптом Пастернацкого на больной стороне: пальпация ночки невозможна из-за болей. Выделение мочи может уменьшаться вплоть до анурии, в результате рефлекторного торможения функции второй почки. В моче, как правило, обнаруживают эритроциты в белок.

Чаще всего причиной почечной колики служит ущемление камня в мочеточнике, вследствие чего затрудняется или прекращается опок мочи, что в свою очередь приводит к острому расширению почечной лоханки и резкому повышению ваутрипочечного давления. Приступ прекращается но прохождении камня в мочевой пузырь. Иногда конкремент проходит по мочеиспускательному каналу и выделяется наружу.

Частота приступов различна: от нескольких в течение одного месяца до одного па протяжении нескольких лет.

Характерным симптомом пефролитиаза является гематурия. При полной закупорке мочеточника она отсутствует. Продвижение или ущемление камня сопровождается травмой слизистой оболочки лоханки или мочеточника, в связи с чем появляется микро- или макрогематурия. Особенно выражена гематурия при прохождении оксалатов. Макрогематурия при пефролитиазе обычно нерезко выражена и непродолжительна. При сопутствующих воспалительных процессах (пиелонефрит) наблюдается более интенсивная и длительная гематурия. В ходе заболевания гематурия может полностью исчезнуть.

В межприступный перйод у большинства больных никаких жалоб нет. Иногда наблюдаются тупые боли в области поясницы. Симптом Пастерацкого, как правило, положительный. В моче выявляется непостоянная гематурия, часто обнаруживаются кристаллы солей. В случае инфицирования мочевыводящей системы в моче появляются лейкоциты и присоединяется клиническая симптоматика пиелонефрита, который в свою очередь способствуют образованию новых камней.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При наличии типичных приступов почечной колики диагноз почечнокаменной болезни поставить легко. Иногда трудно дифференцировать правостороннюю почечную колику от приступа боли при желчнокаменной болезни. При этом следует помнить, что при печеночной колике боли иррадиируют в правое плечо, лопатку, могут сопровождать ся желтухой; кроме того, отсутствуют дизурические явления.

Ответственной и важной задачей является дифференцирование приступа почечной колики от острых хирургических заболеваний: острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимости кишечника, гнойного прободного холецистита. При этом исключительно важную роль играют рентгенологическое и ультразвуковое исследования.

В диагностике пефролитиаза вне приступа решающее значение также имеют ультразвуковое, радиоизотошюе и рентгенологическое исследования (обзорная рентгенография, внутривенная урография, пиевмопиелография, томография и пр.).

На ииелограммах можно обнаружить тени конкрементов и установить их локализацию. Оксалаты, фосфаты и карбонаты видны и при обзорной рентгенографии почек. Ураты, цистиповые камни и керамическая плитка на рентгенограмме почек могут быть не видны. Они выявляются при ретроградной или внутривенной урографии. Пиелография позволяет также выявить сопутствующие или осложняющие пефролитиаз заболевания почек: пиелонефрит, пиелоэктазию, гидро- и пиелоиефроз. Ультразвуковое исследование выявляет деформации почечных чашечек и лоханок, а также неравномерное уменьшение размеров почек. Сканирование почек в далеко зашедшей стадии пефролитиаза позволяет выявить уменьшение размеров почек вследствие их сморщивания. В конечной стадии заболевания, при выраженных явлениях нефросклероза, все функциональные пробы почек резко нарушены.

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Заболевание имеет хроническое, рецидивирующее течение. Длительное существование камней в мочевыводящей системе приводит к развитию пиелонефрита, гидро- и пионефроза. Иногда возникает сепсис, особенно при развитии пионефроза и гнойного расплавления почки. Нефролитиаз приводит к функциональным и анатомическим нарушениям в мочевых путях. Параллельно с воспалительными и дегенеративными изменениями нарастает функциональная недостаточность почек, вплоть до развития уремии. Грозным осложнением почечнокаменной болезни является анурия с последующим развитием пекронефроза.

Почечнокаменная болезнь нередко сопровождается артериальной гипертонией, преимущественно в случаях, осложненных хроническим пиелонефритом, реже - при развитии гидро- и пионефроза.

ПРОГНОЗ

Прогноз не всегда благоприятный из-за склонности заболевания к рецидивам. Наиболее серьезен прогноз при коралловидных или множественных камнях обеих почек или единственной почки, осложнившихся хронической почечной недостаточностью. Может наступить смерть больного вследствие уремии, сепсиса, гнойного расплавления почки. Своевременное удаление камня и последующее систематическое лечение пиелонефрита для предотвращения повторного образования конкрементов делает прогноз более благоприятным.

Приступы почечной колики при наличии малого камня (не более 1 см в диаметре) могут окончиться самопроизвольным его отхождением или после инструментальных вмешательств. При больших размерах камней, обтурации просвета мочеточника и затруднении оттока мочи требуется оперативное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

В межприступный перйод больным рекомендуется обильное питье. При уратах полезны щелочные минеральные воды: боржоми, ессентуки N4 и N17; при оксалатах - ессентуки N 20, нафтуся; при фосфатах - нафтуся и арзии. Диетотерапия имеет особенности в зависимости от состава камней. При мочекислых камнях необходимо ограничить употребление в пищу печени, почек, мозгов, мясных бульонов; при фосфатах - молока, овощей, фруктов; при оксалатах - шпината, щавеля, зеленого салата, бобов, помидоров и других продуктов, содержащих щавелевую кислоту.

При небольших камнях делают попытки ускорить их отхождение. С этой целью рекомендуют больному длительные прогулки, обильное питье, назначают спазмолитические средства и препараты, содержащие эфирные масла (энатип, цистепал и др.). В случае присоединения пиелонефрита проводят терапию антибиотиками и нитрофурапами.

Неплохие результаты дает применение метода литотрипсии - дробление камней с помощью ультразвука. При этом мелкие осколки почечных камней выводятся с мочой.

Большие инфицированные камни и камни, вызвавшие обтурацию мочеточника, подлежат оперативному удалению. Однако этим не устраняется причина заболевания, и может наступить рецидив.

Для купирования приступа почечной колики применяют грелки па поясничную область, горячие ванны, а также спазмолитические и наркотические средства. Больному внутримышечно или внутривенно (очень медленно) вводят 5 мл раствора баралгипа, подкожно вводят 1 мл 0,1-процентного раствора атропина с 1 мл 1-2-процептиого раствора промедола; подкожно вводят 1 мл 0,2%-пого раствора платифиллина. При неэффективности мер неотложной помощи больного следует госпитализировать в урологический или хирургический стационар для оказания специализированной помощи (новокаиновые блокады, катетеризация мочеточника, удаление камня, дренирование верхних мочевых путей).


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.