Урология. Урологические заболевания. » Внутренние болезни » Острый пиелонефрит (pyelonephritis acuta) - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Острый пиелонефрит (pyelonephritis acuta) - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Острый пиелонефрит - бурно протекающее воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы и слизистой оболочки. Это одно из самых частых заболеваний почек, нередко переходящее в хронический процесс с развитием почечной недостаточности. Бывает одно- и двусторонним, серозным или гнойным (апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки). Чаще встречается в возрасте до 40 лет. Нередко начинается в детском возрасте и далее течет волнообразно, порою бессимптомно, обостряясь при наличии провоцирующих моментов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитие пиелонефрита всегда связано с инфекцией. В настоящее время доказана возможность возникновения острого пиелонефрита и его гнойных форм при наличии в организме инфекционного очага любой локализации. Острый пиелонефрит может развиться при гриппе, скарлатине, фурункулезе, бронхите, брюшном тифе, хроническом тонзиллите, септикопиемии, остеомиелите и др. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются кишечная и паракишечная палочки. Среди остальных микроорганизмов в развитии пиелонефрита имеют значение стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтерококки, гонококки, сальмонеллы, микоплазмы, протей, вирусы, грибы типа candidia и др. Большое значение в развитии заболевания имеют микробные ассоциации (два и более вида бактерий).

Инфицирование почек происходит следующими путями: гематогенно, лимфогенно, по стенке мочеточника и по его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. При гематогенном распространении инфекции очаги первичного поражения могут находиться в любом месте (кариозные зубы, очаги воспаления в желчных путях и малом тазу и т.д.) При инфекционных заболеваниях наблюдается нисходящий путь проникновения микробов в почки. Восходящий, или урогенный путь наблюдается в случае проникновения патогенной флоры из мочевого пузыря через мочеточники в лоханки и паренхиму почек (при затруднении оттока мочи в результате врожденных аномалий, наличия конкрементов и новообразований в мочевом тракте).

Наличие большого количества анастомозов между лимфатическими путями ободочной кишки, червеобразного отростка и мочеточников обуславливает лимфогенный путь развития пиелонефрита при заболеваниях кишечника.

Известную роль как предрасполагающий фактор в генезе заболевания играет аллергия. Факторами, способствующими развитию острого пиелонефрита, являются: переутомление, ранее перенесенные тяжелые заболевания, гиповитамипозы, охлаждение, нарушение кровообращения, расстройство уродинамики, сахарный диабет, беременность.

Возбудители инфекции, проникнув в почку, попадают в ее пптерстициальпую ткань и почечный синус. Развитие воспалительного процесса вызвано не только инвазией микроорганизмов, но и проникновением в межуточную ткань содержимого лоханки, обусловленным форникальпыми рефлюксами, т.е. обратным током мочи. Форма пиелонефрита (серозная, гнойная) определяется различными сочетаниями перечисленных факторов.

Чаще встречается правосторонний пиелонефрит, что обуславливается апатомо-физиологическими особенностями правой почки, способствующими застою в ней мочи.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Почки несколько увеличены в размерах, набухшие, полнокровные; капсула легко снимается. Слизистая оболочка почечных лоханок воспалена, отечна, местами изъязвлена. Лоханки часто заполнены воспалительным экссудатом. В корковом и мозговом веществе почек иногда обнаруживаются множественные абсцессы. Межуточная ткань всех слоев почки ипфильтрованпа лейкоцитами. Канальцы в состоянии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из слизистого эпителия и лейкоцитов. В ряде случаев преобладает гнойное расплавление почечной ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления острого пиелонефрита меняются в зависимости от формы и течения процесса. Более спокойно протекает серозный пиелонефрит. Бурные клинические проявления свойственны больным с гнойным поражением.

Острый пиелонефрит характеризуется триадой симптомов: повышением температуры, болями в поясничной области и расстройствами мочеиспускания. У большинства больных в первые дни болезни температура достигает 39-40 градусов, часто сопровождается ознобом. Температура носит иптермиттирующий или постоянный характер. Отмечается профузпый обильный пот, сильная головная боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, мышечные и суставные боли, сердцебиение, одышка, учащенное мочеиспускание, поющие боли в области поясницы. Боли в пояснице усиливаются при ходьбе, движении, поколачивании области почек (положительный симптом Пастернацкого). Могут беспокоить боли в верхней половине живота. При двустороннем процессе боль бывает различной. Появление боли обусловлено растяжением почечной лоханки и раздражением нервных окончаний. В случае гнойного процесса, когда сгустки гнойных масс закупоривают мочеточник, появляются боли по типу почечной колики.

Расстройство мочеиспускания характеризуется развитием полиурии, частого и болезненного мочеиспускания, иногда пиктурии. При пальпации живота отмечается болезненность па стороне пораженной почки. Часто, особенно в первые дни болезни, наблюдаются симптомы раздражения брюшины, что затрудняет пальпаторпое исследование почки. У некоторых больных наблюдается положительный исоас-симитом (вынужденное приведение нижних конечностей к туловищу), что связано с распространением воспалительного процесса на околопочечную жировую клетчатку, в результате чего развивается спастическая контрактура поясничной мышцы.

Следует отметить, что для острого пиелонефрита нехарактерны отеки и гипертония.

Лабораторные исследования выявляют пейтрофильпый лейкоцитоз, ускорение СОЭ, умеренную протеинурию (обычно не выше 1 %0). Появление белка в моче обусловлено пиурией. Наиболее характерными признаками являются пиурия, микро- и макрогематурия, особенно в случаях присоединения цистита.

Обязательным для больных острым пиелонефритом является бактериологическое исследование. При посевах мочи патологическая флора выявляется у 85% больных.

В результате отека канальцев и клеточной инфильтрации интерстициальной ткани происходит сдавление канальцевого эпителия и повреждение питающих его кровеносных сосудов, что обусловливает нарушение функции канальцев. Происходит снижение реабсорбции воды и относительной плотности мочи. Если заболевание приобретает затяжное течение, постепенно нарушается фильтрационная способность клубочков, в результате чего в крови больного накапливаются азотистые шлаки( повышается уровень остаточного азота и мочевины в крови), и развивается уремия.

Острый пиелонефрит в некоторых случаях (чаще у детей и беременных женщин) протекает с маловыражеппой клинической симптоматикой. При этом отсутствуют боли в поясничной области, дизури-ческие расстройства и выраженная пиурия; наблюдается субфибриль-пая температура. Диагностика таких вариантов течения основывается па результатах анализа мочи с подсчетом числа лейкоцитов в осадке и бактериологического исследования мочи.

Особой формой пиелонефрита является папиллярный некроз, который чаще наблюдается у пожилых женщин, больных сахарным диабетом. Эта форма острого пиелонефрита характеризуется внезапным началом, выраженной лихорадкой, гематурией, пиурией и клинической картиной септического состояния. В связи с закупоркой мочевых путей отторгнувшимися пекротизированными почечными сосочками нередко возникает почечная колика.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При остром начале заболевания, наличии болей в поясничной области, дизурических расстройств, высокой температуры, лейкоцитоза в периферической крови, а также выраженных примесей в моче (пиурия) диагностика острого пиелонефрита не вызывает затруднений. Однако следует отметить, что и в этих случаях могут перйодически отсутствовать изменения в моче и виде пиурии и альбуминурии, что может быть вызвано закупоркой мочевых путей воспалительным экссудатом. Поэтому необходимо проводить повторные исследования мочи.

Труднее поставить диагноз в тех случаях, когда острый пиелонефрит является вторичным и присоединяется к септическим заболеваниям. Весьма затруднительно распознавание малосимптомных форм пиелонефрита.

Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым циститом. При этом помогает распознаванию трехстаканная проба: при цистите третья проба содержит большое количество форменных элементов. Кроме того, острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания.

Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым гломерулонефритом, при котором эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония.

Дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с малосимптомной латентной формой острого гломерулоиефрита, протекающей без отеков и артериальной гипертонии и с маловыраженным мочевым синдромом, помогает исследование мочи по Каковскому -Аддиссу (при пиелонефрите преобладают лейкоциты над эритроцитами), обнаружение бледных лейкоцитов в осадке мочи при окраске по Штерпгеймеру - Мельбину (при пиелонефрите), а также обнаружение патогенных микробов в моче при посевах.

Для установления диагноза острого пиелонефрита крайне важно проведение рентгенологического исследования почек (обзорный снимок почек, экскреторная урография, ретроградная пиелография). Функциональное состояние ночек позволяет уточнить изотопная ренография.

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

При своевременной диагностике и проведении адекватной терапии течение острого пиелонефрита благоприятное. В связи с широким использованием антибиотиков к оперативному лечению прибегают относительно редко.

При правильном лечении у большинства больных уже через две-три недели наступает клиническое выздоровление. Однако часто наблюдаются рецидивы заболевания, в связи с чем следует учитывать возможность перехода острого процесса в хронический, обычно рецидивирующий. При таком течении нередко развивается артериальная гипертензия.

Течение острого пиелонефрита может осложниться гнойным воспалением околопочечной клетчатки с развитием паранефрита или ретронеритонита. Иногда течение болезни приводит к уросепсису и почечной недостаточности. При наличии массивной гематогенной инфекции может появиться апостематозный нефрит, резко ухудшающий состояние больного. Кроме того, тяжелым осложнением острого пиелонефрита является бактериемический шок.

ПРОГНОЗ

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз заболевания благоприятный. В2/3 случаев острый пиелонефрит закапчивается выздоровлением больного. Реже наблюдается переход в хроническую форму. Очень редко заболевание заканчивается смертью больного. Такой исход наблюдается при остром пиелонефрите у маленьких детей, а также при папиллярном некрозе.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Профилактика острого пиелонефрита сводится к санации очагов хронической инфекции (кариес, хронический тонзиллит, гайморит, хронический аппендицит, хронический холецистит и т.д.), являющихся потенциальным источником гематогенного заноса микробов в почки, а также к устранению причин, затрудняющих отток мочи. Важную роль в профилактике играют соответствующие гигиенические мероприятия (особенно у девочек и беременных женщин), препятствующие восходящему распространению инфекции по мочевым путям, а также борьба с запорами и лечение колитов.

Следует своевременно устранять механические препятствия на пути оттока мочи (камни, стриктуры, сдавление мочеточника и т.п.), способствующие развитию острого пиелонефрита.

Чтобы избежать инфицирования мочевых путей при урологических исследованиях, необходимо строго соблюдать условия асептики и антисептики и назначать профилактически антибактериальные препараты.

Больной острым пиелонефритом должен соблюдать постоянный режим до нормализации температуры, ликвидации дизурических явлений и прекращения болей в пояснице.

Пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной, достаточно калорийной. Исключаются острые приправы, специи, консервы, спиртные напитки, кофе. С целью промывания мочевых путей назначается обильное питье (морсы, отвар шиповника, компоты, кисели, чай, соки, минеральные воды; Ессентуки №20, Березовская, Миргородская, Нафтуся) - до 3 литров в сутки. Количество поваренной соли ограничивается незначительно (до 4-6 г в сутки).

Благотворное действие оказывают местные тепловые процедуры (грелки, соллюкс, диатермия), анальгетики, при мучительных дизурических явлениях - свечи с белладонной, папаверином и люминалом.

Основным методом лечения больных острым пиелонефритом является антибактериальная терапия. При ее выборе лучше руководствоваться показателями антибиотикограммы. При легких формах заболевания (серозный пиелонефрит) лечение можно проводить сульфаниламидными препаратами (уросульфан, этазол, сульфадимезин и др.). Обязательными условиями, при которых можно применять эти лекарственные средства, являются хороший отток мочи, достаточный диурез и отсутствие симптомов почечной недостаточности. При отсутствии клинического эффекта со 2-го -3-го дня лечения присоединяют антибиотики с учетом спектра микробной чувствительности (пенициллин, эритромицин, олеапдомицин, левомицитин, колимицин, мицерин и другие), помня при этом, что пефротоксические препараты следует применять только в случае неэффективности всех остальных. Антибиотики применяют в общепринятых средних, а в случаях тяжелого течения - максимальных дозах.

Хороший терапевтический эффект дают питрофурановые соединения (фурадопин, фуразолидон, фурагин, фуразолин и другие), производные оксихинолина (питроксолип, грамурии) и пафтиридииа (певиграмон). Эти препараты лучше назначать в комбинациях с антибиотиками.

При острых гнойных пиелонефритах следует прибегать к внутривенному введению антибиотиков (гептамицин, сизомицин и другие в максимальных терапевтических дозах).

Антибактериальную терапию следует проводить до нормализации температуры тела, восстановления нормальной картины мочевого осадка и ликвидации бактериурии. Длительность лечения должна быть не менее 10 дней, при необходимости - до 4 недель и более.

Наряду с антибактериальной терапией, при нарушении пассажа мочи следует прежде всего восстановить ее OITOK ИЗ почечной лоханки (катетеризация мочеточника, устранение причины нарушения пассажа мочи оперативным путем, пиело- и пефростомня и т.д.).

При тяжелом септическом состоянии, обусловленном диффузным апостематозным (гнойничковым) пиелонефритом или карбункутом почки, при удовлетворительной функции второй ночки следует прибегнуть к нефрэктомии.

Излечение при остром пиелонефрите нередко бывает кажущимся, поэтому контроль за картиной мочи (лейкоцитурия, бактериурия) необходимо проводить не менее года после клинического выздоровления, в течение которого больные должны находиться под диспансерным наблюдением.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.