Урология. Урологические заболевания. » Внутренние болезни » Хронический пиелонефрит - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Хронический пиелонефрит - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Хронический пиелонефрит при беременности проявляется тупыми болями в поясничной области, головной болью, иногда гипертонией и ретинопатией. Функциональные нарушения почек проявляются уменьшением концентрационной способности, полиурией, пиктурией, легкой протеипурией. Пиурия или бактериурия постоянные или перемежающиеся.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагностика острого пиелонефрита во время беременности обычно не вызывает затруднений. Острый пиелонефрит следует дифференцировать с приступами почечной колики, острым холециститом, острым аппендицитом. Значительно труднее диагностировать хронический пиелонефрит, тем более что во время беременности следует избегать рентгенологического обследования. При этом следует учитывать данные анамнеза, анализ мочи, показатели функционального состояния почек при помощи клиренс-методов и показатели величины артериального давления.

ТЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Течение пиелонефрита при беременности характеризуется частыми рецидивами, возникновением осложнений в виде поздних токсикозов (пефропатия, водянка и другие). В редких случаях вследствие высокой температуры и интоксикации наступает преждевременное прерывание беременности. Нередко наступают преждевременные роды. Перинатальная смертность повышена.

В ряде случаев при остром пиелонефрите у беременных проведение адекватной терапии приводит к полному выздоровлению.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение должно проводиться в стационаре. Назначается постельный режим, диета без ограничения соли и жидкости (при отсутствии отеков, гипертонии и нарушений азотовыделительной функции почек) и антибактериальная терапия после определения спектра чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. При назначении медикаментозного лечения следует выбирать препараты, не оказывающие отрицательного действия па плод. Эффективно лечение полусинтетическими препаратами пенициллина (ампициллин, оксициллин, метициллин и другие), а также иалидиксовой кислотой (невиграмон, неграм). Из сульфаниламидных препаратов рекомендуются уросульфан, сульфадимезин, этазол, из питрофураиов - фурадонин. При карбункуле почки показана срочная урологическая операция.

Продолжение беременности противопоказано при хроническом пиелонефрите, сопровождающемся стойкой гипертонией.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (PYELONEPHRITIS CHRONICA)

Хронический пиелонефрит - хроническое неспецифическое бактериальное воспаление интерстициальной ткани почек с повреждением слизистой оболочки лоханок, с последующим поражением кровеносных сосудов и паренхимы почек.

В большинстве случаев хронический пиелонефрит является следствием острого пиелонефрита. Однако не всегда в анамнез больных хроническим пиелонефритом удается установить атаку острого пиелонефрита, так как последний может иметь скрытое, латентное течение и маскироваться симптомами других заболеваний. Переходу острого процесса в хронический способствуют заболевания, связанные с нарушением оттока мочи (конкременты, сужение мочевыводящих путей), функциональные нарушения мочевыводящей системы, приводящие к возникновению рефлюксов (обратный ток мочи), воспалительные процессы в близлежащих органах (цистит, уретрит, простатит, колит, аппендицит); общие заболевания (ожирение, сахарный диабет, хронические интоксикации), а также несвоевременное и неправильное лечение острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит чаще бывает двусторонним, однако степень поражения обеих почек чаще различна.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной заболевания является инфекция. Чаще это колибациллярная флора (кишечная и паракишечная палочки), стафилококки, стрептококки, протей, энтерококк, синегнойная палочка или микробные ассоциации. Определенная роль в возникновении хронического пиелонефрита принадлежит L-формам бактерий.

Патогенез хронического пиелонефрита аналогичен патогенезу острого пиелонефрита.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Почки уменьшены в размерах, сморщены, поверхность их бугристая; фиброзная капсула снимается с трудом. В перйод сморщивания наблюдается интерстициальный некроз. Из-за рубцового сморщивания интерстиция и массовой гибели канальцев клубочки представляются близко расположенными друг к другу. При отсутствии сморщивания наблюдается воспалительная инфильтрация интерстициальной ткани с преимущественным поражением почечных канальцев. Для хронического пиелонефрита характерно развитие морфологических изменений в почках от лоханки и медулярного вещества но направлению к коре. Сосудистые изменения проявляются в виде продуктивного эндартериита, гинерпластического артериолосклероза, гиалипоза и некротического атериолита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления заболевания весьма многообразны, хронический пиелонефрит может протекать йод "маской" другого заболевания. Выделяют пять форм хронического пиелонефрита:

1. латентная;

2. рецидивирующая;

3. гипертоническая;

4. анемическая;

5. азотемическая.

Для латентной формы хронического пиелонефрита характерна скудность клинических проявлений. Больные жалуются па общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, реже - па повышение температуры до субфебриальных цифр. Как правило, отсутствуют дизурические явления; боли в поясничной области и отеки. У некоторых больных бывает положительным симптом Пастернацкого. Отмечается незначительная протеипурия (от десятых до сотых промиллей). Лейкоцитурия и бактериурия носят перемежающийся характер. Латентный пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается нарушением функций почек, прежде всего их концентрационной способности, что проявляется полиурией и гипостепурией. При одностороннем пиелонефрите нарушение функциональной способности больной почки чаще выявляется только при раздельном исследовании функции обеих почек (радиоизотонная ренография и др.). Иногда развивается умеренная анемия и небольшая гипертония.

Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита характеризуется чередованием перйодов обострений и ремиссий. Больных беспокоят постоянные неприятные ощущения в поясничной области, дизурические явления, "беспричинное" повышение температуры, которому, как правило, предшествует озноб. Обострение заболевания характеризуется клинической картиной острого пиелонефрита.

По мере прогрессирования заболевания ведущим может оказаться гипертонический синдром с соответствующей клинической симптоматикой: головные боли, головокружения, нарушения зрения, боли в области сердца и т.н. В других случаях преобладающим становится анемический синдром (слабость, быстрая утомляемость, одышка, боли в области сердца и др.). В дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность.

Изменения со стороны мочи, особенно в перйод обострения, носят выраженный характер: протеипурия (до 1-2 г в сутки); постоянные лейкоцитурия, цнлипдрурия и реже - гематурия. Более постоянна также бактериурия. Как правило, у больного обнаруживаются ускоренная СОЭ, та или иная степень анемии, а в перйод обострения - пейтрофильпый лейкоцитоз.

Гипертопическая форма хронического пиелонефрита характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания гипертонического синдрома. Больных беспокоят головные боли, головокружения, нарушения сна, гипертонические кризы, боли в области сердца, одышка. Мочевой синдром не выражен, подчас носит перемежающийся характер. Нередко гипертония при хроническом пиелонефрите имеет злокачественное течение.

Анемическая форма характеризуется тем, что в клинической симптоматике болезни преобладает анемический синдром. Анемия у больных хроническим пиелонефритом встречается чаще и более выражена, чем при других заболеваниях почек и, как правило, носит гипохромный характер. Мочевой синдром скудный и непостоянный.

К азотемической форме относят те случаи хронического пиелонефрита, при которых заболевание проявляется лишь в стадии хронической почечной недостаточности. Эти случаи следует квалифицировать как дальнейшее развитие предше ствующего латентного своевременно не диагностированного хронического пиелонефрита.

Клинические проявления азотемической формы и данные лабораторных исследований характерны для хронической почечной недостаточности.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Многообразие клинических проявлений заболевания, а также сравнительно частое латентное его течение обусловливают трудности клинической диагностики хронического пиелонефрита и относительно высокий процент диагностических ошибок, особенно в условиях поликлиники.

Заболевание распознается на основании данных анамнеза, вышеперечисленных клинических симптомов, а также результатов исследования мочевого осадка по методу Каковского-Аддиса (лейкоцитурия), количественного определения клеток Штепгеймера-Мальбина или "активных" лейкоцитов (появление плохо окрашиваемых бледных лейкоцитов), бактериологического анализа мочи (бактериурия), а также прижизненной биопсии почек. В комплекс лабораторных исследований входят также общий анализ крови (ускорение СОЭ, гипохромная анемия, пейтрофильный лейкоцитоз), определение остаточного азота, мочевины и кратипина крови, определение электролитного состава крови и мочи и исследование функционального состояния почек. Огромную роль играет рентгенологический метод исследования, который позволяет установить изменения размеров почек, деформацию лоханок и чашечек, нарушение тонуса верхних мочевых путей.

Радиоизотонная ренография позволяет получить графическое изображение функционального состояния правой и левой ночек раздельно. Для диагностики хронического пиелонефрита применяют внутривенную и ретроградную пиелографию, ренографию и скенпографию. Для выявления одностороннего хронического пиелонефрита рекомендуется катетеризация мочеточников, исследование содержания белка в форменных элементов в осадке мочи.

Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от хронического гломерулопефрита, амилоидоза, гипертонической болезни, диабетического гломерулосклероза.

Для хронического гломерулопефрита характерны преобладание в мочевом осадке эритроцитов, отсутствие "активных" лейкоцитов и бактериурии. В сложных случаях вопрос решает гистологическое исследование ткани почек, полученной путем биопсии.

В пользу амилоидоза говорят наличие очагов хронической инфекции, скудность мочевого осадка, отсутствие бактериурии и рентгенологических признаков пиелонефрита.

В отличие от хронического пиелонефрита гипертоническая болезнь чаще наблюдается у людей более старшего возраста, чаще протекает с гипертоническими кризами и более выраженными склеротическими изменениями коронарных, мозговых сосудов и аорты. У больных гипертопической болезнью отсутствуют характерные для хронического пиелонефрита лейкоцитурия, бактериурия, выраженное снижение относительной плотности мочи, а также обусловленные пиелонефритом изменения при рентгенологическом и радиоиндикационном исследованиях.

В отличие от хронического пиелонефрита при диабетическом гломерулосклерозе имеются анамнестические указания на наличие у больного сахарного диабета, а также определяются другие признаки диабетической апгиопатии.

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Хронический пиелонефрит обычно имеет длительное течение (10-15 и более лег) и закапчивается сморщиванием почек. Сморщивание почек при хроническом пиелонефрите отличается неравномерностью и образованием грубых рубцов на поверхности почек. Если процесс сморщивания односторонний, то как правило, наблюдается компенсаторная гипертрофия и гиперфункция второй почки. В конечной стадии хронического пиелонефрита при поражении обеих почек развивается хроническая почечная недостаточность. Вначале она проявляется снижением концентрационной способности почек и нолиурией, в дальнейшем - снижением фильтрационной функции, задержкой азотистых шлаков и развитием уремии. Та при хроническом пиелонефрите прогрессирует медленно и поддается обратному развитию при правильно проводимом лечении.

Больные латентной формой хронического пиелонефрита длительное время остаются трудоспособными. Трудоспособность ограничивается при высокой артериальной гипертонии и полностью утрачивается при злокачественном ее течении, а также при нарушении азотовыделительной функции почек.

Смерть больных чаще наступает от уремии, реже - от мозговых нарушений и сердечной недостаточности, обусловленных артериальной гипертонией.

В последние годы прогноз улучшился в связи с применением современных методов лечения.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Основная цель профилактики хронического пиелонефрита - устранение возможных причин этого заболевания:

1) своевременная и активная терапия острых инфекций мочевого тракта (уретриты, циститы, острые пиелонефриты) и женских половых органов; санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический аппендицит и др.);

2) ликвидация местных изменений в мочевых путях, вызывающих нарушение уродинамики (удаление камней, рассечение сужений мочевыводящих путей и др.);

3) коррекция нарушений иммунного статуса, ослабляющих общую противоинфекционную реактивность организма.

Больные должны соблюдать щадящий режим, избегать простуды и переохлаждения. Все интеркуррентные заболевания требуют антибактериальной терапии и контроля за данными анализов мочи.

При всех формах и во всех стадиях хронического пиелонефрита из пищевого рациона следует исключить острые блюда, специи, алкогольные напитки, кофе, мясные и рыбные навары. Пища должна быть достаточно калорийной и витаминизированной. Разрешаются все овощи и фрукты, особенно богатые калием, а также молоко и молочные продукты, яйца, отварные рыба и мясо. Больные должны употреблять достаточное количество жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки) во избежание чрезмерной концентрации мочи и для промывания мочевых путей. Особенно полезен клюквенный морс, содержащий большое количество бензойнокислого натрия, который в печени переходит в гиипуровую кислоту, действующую в ночках и мочевыводящих путях бактериостатически.

Необходимость в ограничении приема жидкости может возникнуть в перйод обострения хронического пиелонефрита, в связи с задержкой оттока мочи.

Во время обострения болезни, особенно при гипертоническом синдроме, следует ограничивать прием соли (до 2-4 граммов в сутки).

При хроническом пиелонефрите с анемическим синдромом в пищевой рацион обязательно включают продукты, богатые железом и кобальтом (земляника, клубника, яблоки, гранаты).

Во всех случаях больным рекомендуются дыни, арбузы, тыква, виноград.

Медикаментозное лечение пиелонефрита может быть успешным только при обеспечении беспрепятственного оттока мочи из почки.

Большое значение имеет применение антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофурапов и других химиотерапевтических средств. Противомикробное лечение должно быть длительным, соответствовать чувствительности микрофлоры и проводиться с чередованием и комбинированным назначением отдельных препаратов. В активной стадии процесса терапия заключается в использовании двух препаратов разного механизма действия - например, антибиотиков и сульфаниламидов или антибиотиков и производных палидиксовой кислоты. Из антибиотиков применяют пенициллиновую группу, оксациллин, метициллин, группу моиомицина и др. Антибиотики назначают в обычных терапевтических дозах. Из сульфаниламидов чаще назначаются препараты пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), помогут быть назначены и такие средства, как уросульфан, этазол, сульфадимезин, норсульфазол. Хороший терапевтический эффект дают производные гштрофурапа (фурадонин, фуразолидон и др.), палидиксовая кислота (неграм, невиграмон), 5-НОК и др.

Лечение антибиотиками и химиопрепаратами продолжают вплоть до ликвидации пиурии и стерилизации мочи.

После стихания перйода обострения проводится противорецидивное лечение, включающее длительное, многомесячное применение минимальных доз антибактериальных средств с постоянным чередованием препаратов.

Хороший эффект оказывает применение настоев и отваров растений (ягоды можжевельника, лист толокнянки, трава нолевого хвоща, почечный чай и др.). Полезно назначение витаминов группы В,А, аскорбиновой кислоты.

Перйодически, главным образом во время лечения антибиотиками, рекомендуется назначать аптигистаминные препараты (димедрол, супрастин, иипольфеи, диазолин и др.) и препараты противовоспалительного действия (рутин, соли кальция).

При гипертонической форме хронического пиелонефрита используют препараты спазмолитического и гипотезивного действия (платифиллин, папаверин, дибазол, препараты раувольфии, гииотиазид и др.). По показаниям назначают сердечные средства.

Анемия, возникшая в результате хронического пиелонефрита, обычно трудно поддается лечению. Больным назначают препараты железа, фолиевую кислоту, витамин В12 и др. аптианемические препараты.

При далеко зашедшем одностороннем хроническом пиелонефрите, не поддающемся терапии, или инелонефротическом сморщивании одной почки, осложнившемся артериальной гипертонией, показана нефрэктомия.

При уремии назначают соответствующую диету (см. раздел "Азотемическая уремия"), проводят антибактериальную терапию, перитониальный диализ и гемодиализ. Обычно уремия при хроническом пиелонефрите лучше поддается лечению, чем уремия, развивающаяся в результате хронического гломерулонефрита.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.