Урология. Урологические заболевания. » Внутренние болезни » Физические методы исследования кишечника - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Физические методы исследования кишечника - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Осмотр пациентов с патологией кишечника доставляет немало фактов для правильного диагностического заключения.

У лиц, заболевания которых сопровождаются тяжелыми нарушениями всасывания, развивается крайняя степень истощения - кахексия. При потере белка и одновременной задержке в организме достаточного количества воды и соли развиваются отеки. Кожные покровы у таких больных бледные, сухие. Лабораторная диагностика выявляет анемию. В дальнейшем организм больного испытывает острую нехватку витаминов. На их дефицит первой откликается кожа: ту prop ее снижается, развиваются вторичные патологические элементы.

При заболеваниях кишечника заметные изменения происходят с языком. Он становится малиново-красным, сосочки его сглаживаются.

Увеличение живота связано с одной из возможных причин: ожирением, скоплением в брюшной полости жидкости, метеоризмом или опухолью.

Следующим методом исследования больного является пальпация живота. Весомый вклад в развитие этого метода диагностики вслед за французским клиницистом Глепаром внесли российские ученые - В.П.Образцов и Н.Д.Стражеско. В дальнейшем ученики В.П.Образцова разработали технику пальпации органов брюшной полости, подробно описали нормальные пальпаторные признаки органов, а также их изменения при разнообразных патологических состояниях. Данные пальпации полезно контролировать рентгенологическим исследованием органов брюшной полости и сведениями, полученными в результате лапаротомии.

Важно, приступая к пальпации, выполнить некоторые простые и в то же время важные требования, касающиеся условий проведения пальпации живота, от которых, в конечном счете, зависит достоверность получаемых результатов. Так, необходимо позаботиться о том, чтобы мускулатура брюшного пресса у больного была расслаблена. Для этого надо уложить пациента па удобную, не слишком мягкую, кушетку, подложив под голову небольшую подушку. Заболевший должен лежать спокойно, вытянув йоги и сложив па груди руки. Врач садится с правой стороны кровати, лицом к больному. Высота сиденья стула не должна превышать высоты ложа больного. Помещение, в котором исследуют, должно быть теплым. Руки врача надо предварительно согреть. Пальпацию проводят осторожно, избегая возможности причинить боль. В противном случае неумелые манипуляции могут спровоцировать рефлекторное сокращение мускулатуры брюшного пресса, что существенно затруднит ощупывание органов брюшной полости.

В отдельных случаях целесообразно обследовать больного в положении стоя, особенно для заключения о топографических взаимоотношениях органов в боковых отделах брюшной полости.

При проведении поверхностной ориентировочной пальпации врач кладет правую руку па живот больного плашмя. Затем без усилий исследует все области живота, пытаясь прежде всего выявить напряжение мускулатуры брюшного пресса и болезненность. Исследование начинают, как правило, с левой паховой области, постепенно поднимаясь к эпигастрию. Рекомендуется пальпировать симметричные участки живота слева и справа. Во всяком случае, пальпацию начинают с наименее болезненного участка передней брюшной стенки. Далее врач должен обратить особое внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, а также наличие грыжевых выпячиваний. Как известно, выраженное напряжение мышц брюшной стенки наблюдается над органом, пораженным воспалительным процессом, особенно если в процесс вовлечена брюшина. Локальное давление в этом случае, сопровождающееся резким отнятием руки па заключительном этапе ощупывания, вызывает очень сильную боль (симптом Щеткина - Блюмберга).

Несмотря па очевидную диагностическую ценность метода поверхностной ориентировочной пальпации, детальное ознакомление с состоянием органов брюшной полости, и это необходимо признать, возможно только в результате использования в целях диагностики метода глубокой скользящей пальпации.

В соответствии с рекомендациями авторов этого метода прощупывание органов начинают с более доступных пальпации, переходя затем к менее доступным. Целесообразна такая последовательность исследования: сигмовидная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, подвздошная кишка, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.

Существуют несколько приемов проведения глубокой скользящей пальпации Образцова - Стражеско. Предварительно заболевший и врач располагаются так же, как и в случае поверхностной ориентировочной пальпации. Затем приступают к методическому прощупыванию органов брюшной полости. Манипуляцию обычно проводят одной правой рукой или усилия правой руки дополняют давящими движениями положенной сверху левой руки. Возможно использование обеих рук одновременно: бимануальная пальпация. При пальпации одной рукой допустимо также щадящее давление другой на стенку живота в стороне от зоны прощупывания с целью уменьшить сопротивление брюшного пресса или для прощупывания исследуемого органа между двумя руками.

Методика пальпации предполагает осуществление в определенной последовательности следующих этапов.

Первый этап заключается в правильном установлении рук врача. Правую руку исследователь накладывает ладонью па переднюю брюшную стенку, подводя ее к краю прощупываемого органа. Второй этап заключается в образовании кожной складки. Третий этап предполагает погружение пальцев в глубь живота. Манипуляция должна совпадать с выдохом, что вызывает расслабление мускулатуры брюшной стенки. Во время четвертого этапа глубокой скользящей пальпации достигается собственно прощупывание исследуемого органа путем его придавливания к задней стенке брюшной полости. Верхушки пальцев при этом движутся в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа.

Пальпация по методу Образцова-Стражеско дает возможность определить локализацию кишки, ее подвижность, болезненность, консистенцию и структуру поверхности.

Полезно иметь ввиду некоторые особенности, характерные для пальпации определенных органов брюшной полости, что заметно повышает информативность получаемых фактов. Так, сигмовидную кишку прощупывают справа сверху влево вниз и кнаружи. При этом движении кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра толщиной до 20 мм. Слепая кишка определяется путем глубокой скользящей пальпации у 80% пациентов. Тактильная чувствительность позволяет составить вполне определенное представление о слепой кишке: расширяющийся книзу цилиндр с закругленным дном, диаметр которого не превышает 30 мм. Определяется явственное урчание слепой кишки. Направление пальпации слепой кишки ведется от подвздошной кости. Дальнейшее пальпаторное исследование правой подвздошной области обнаруживает поднимающийся снизу и слева из малого таза терминальный отрезок подвздошной кишки. Этот участок кишечной трубки прощупывается в виде цилиндра мягкой консистенции толщиной в 10 мм, урчащего. Определив таким образом терминальный отдел подвздошной кишки, приступают к попеку червеобразного отростка. Прощупывание аппендикса весьма затруднено, а нередко, при условии его расположения за слепой кишкой, невозможно. Положение существенно осложняется и топографической полиморфностью исследуемой области, в частности, червеобразный отросток может имитироваться дуиликатурой брыжейки. Однако воспалительные изменения в стенке отростка делают его определение более доступным.

Существует способ снятия чрезмерного напряжения мышц брюшной стенки, заключающийся в надавливании левой рукой в области пупка.

Прощупывание ободочной кишки требует применения бимануальной пальпации. Этот способ пальпации предполагает участие в манипуляции кисти левой руки, которую подкладывают под левую, а затем под правую половину поясницы. Пальцы правой руки погружены в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой. Движение пальпирующих рук происходит кнаружи перпендикулярно оси кишки.

Пальпация поперечной ободочной кишки начинают с размещения рук с согнутыми пальцами по бокам белой линии живота. Затем, осторожно сместив кожу, постепенно погружают пальцы до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости. Полезно при прощупывании поперечной ободочной кишки учитывать фазы дыхания, продвигаясь в глубь брюшной полости при всяком выдохе, что позволяет сиять излишнее напряжение мускулатуры брюшного пресса. Дойдя до задней стенки живота, продолжают движение пальцев вниз, что позволит найти кишку, определяемую в виде цилиндра умеренной плотности толщиной в 20 мм. Поперечная ободочная кишка прощупывается в 70% случаев.

Пальпация тонких кишок затруднена в виду особенностей их строения и топографии.

Исследование прямой кишки требует ее предварительной очистки клизмой. Затем помещают больного в коленно-локтевое положение. Через анальный сфинктер вводят смазанный вазелином палец до максимальной глубины. После прохождения сфинктера палец встречает у мужчин спереди простату, у женщин - матку. При дальнейшем движении пальца встречается крестцово-кончиковая складка. После обследования передней стенки приступают к ощупыванию задней и боковых стенок, что позволит составить представление как о состоянии слизистой оболочки прямой кишки, так и о клетчатке, окружающей прямую кишку.

Метод глубокой скользящей пальпации Образцова-Стражеско позволяет диагностировать также опухоли брюшной полости. Ощупывание опухоли возможно и в момент рентгенологического исследования. Необходимо различать опухоли брюшной стенки; опухоли, расположенные внутри брюшной полости, и забрюшинные. Опухоли брюшной стенки расположены поверхностно, отчетливо прощупываются, подвижны при дыхательных экскурсиях. Забрюшинные опухоли тесно соприкасаются с задней стенкой живота, малоподвижны при дыхании, прикрыты кишками, желудком. Внутрибрюшинные опухоли отличаются заметной дыхательной пассивной подвижностью. Однако последняя может быть утрачена в результате воспаления брюшины, что приводит к плотным сращиваниям опухоли с окружающими органами.

Методикой пальпации должен владеть каждый медработник, поскольку некоторые патологические состояния, например, новообразования, способны значительно изменить топографические взаимоотношения органов брюшной полости, нормальный и физиологический ритм их активности, а также уровень виутрибрюшинного давления.

Полное представление о больном может доставить не один какой-либо метод диагностики, а их рациональное сочетание.

Перкуссия живота позволяет обнаружить в местах проекции кишечника тимианический звук, что связано с заполнением кишечной трубки газами, жидким или плотным содержимым.

Двигательная активность кишечника исследуется методом аус-культации. Процессы пищеварения и эвакуации сопровождаются урчанием, через 6-7 часов после приема пища в слепой кишке слышны ритмические кишечные шумы. Непроходимость кишечника сопровождается звонкой перистальтикой, однако при паралитической непроходимости перистальтика исчезает. При перитоните иногда можно выслушать шум трения брюшины.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.