Урология. Урологические заболевания. » Внутренние болезни » Клинические методы исследования печеночных больных - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Клинические методы исследования печеночных больных - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Жалобы больных заключаются:

1) в болевых ощущениях со стороны печени,

2) в кожном зуде,

3) в диспептических явлениях,

4) в ряде нервных симптомов и нарушении общего состояния. Болевые ощущения при заболеваниях печени бывают разные, в зависимости от природы болезненного процесса. В одних случаях боли носят длительный характер, в других они имеют характер приступов. Длительные боли в области печени могут быть разной силы; у одних больных они слабые, поющие, иногда это скорее тяжесть или давление (чувство распирания) в соответствующей области, у других они более интенсивные, иногда даже режущие пли рвущие (как при нарыве); продолжаются они изо дня в день с теми или иными перерывами, начинаясь иногда в виде слабых болевых ощущений, потом усиливаясь и вновь ослабевая и т. д. Локализация их - правое подреберье и область йод правой лопаткой; отдача в другие места выражена слабо (чаще в правое плечо).

Длительные боли характерны для многих заболеваний как самой печени, так и желчных путей и желчного пузыря. Зависят они от:

1) растяжения богатой нервами глиссоновой капсулы печени при увеличении органа;

2) растягивания покрывающего печень или желчный пузырь брюшинного листка, а также складок (связок) его;

3) вовлечения в болезненный процесс брюшинного листка (при переходе на него воспаления с печени или желчных путей, прорастания опухоли и т. д.).

Приступообразные боли в области печени наиболее часто проявляются в виде печеночных или желчных колик.

Приступ печеночных колик может наступить совершенно внезапно, но иногда ему предшествует тошнота, тяжесть под ложечкой или в правом подреберье. Боль резкая, интенсивная, подчас невыносимая, заставляющая кричать даже терпеливых людей. Возникает боль обычно в правом подреберье, реже йод ложечкой. Вскоре она распространяется по всему животу, отдает под правую лопатку, в правое плечо, в межлопаточное пространство, вообще чаще всего вправо, вверх и кзади (изредка в левое плечо и еще реже - вниз). Боль усиливается при надавливании и движении. Больные вынуждены принимать различные позы, чтобы получить хотя какое-нибудь облегчение. Начинается колика обычно вечером или ночью, часто через 3-4 часа после вечерней еды. Длительность приступа различна: от нескольких минут до нескольких часов; иногда боль продолжается один или даже два дня; в течение этого времени она то прекращается, то вновь возобновляется. Боль обрывается почти так же круто, как и начинается.

Припадок колик появляется после неумеренной еды, особенно обильного приема жирных и острых блюд, после гнева, огорчения и других эмоций, после резкого физического усилия, охлаждения, от тряской езды и т. п. Замечено, что у женщин колики появляются чаще всего во время беременности, в послеродовом перйоде, перед менструациями или в самом их начале. Печеночные колики могут повторяться ежедневно или через несколько дней, могут наступать изредка - раз в месяц, в год; иногда на протяжении жизни припадки повторяются через многолетние промежутки; перйодически они могут становиться то чаще, то реже.

Подобные боли обычно указывают на болезненное состояние желчного пузыря, особенно на присутствие в желчном пузыре (или протоках) желчных камней, и являются характернейшим симптомом желчнокаменной болезни. Но колики могут встречаться и при отсутствии желчных камней: при воспалении пузыря, при резком повышении двигательной функции желчных путей и пузыря, вследствие инпервационных нарушений. Боль при коликах возникает в результате остро наступающего судорожного сокращения мышечных элементов желчного пузыря (и протоков), их спазма в связи с раздражением нервных окончаний их стенок - камнями, воспалительным процессом или в результате рефлекторно-нервных влияний, например, при приеме жирной пищи вследствие возникающего рефлекторного воздействия со стенки двенадцатиперстной кишки на желчный пузырь. При этом имеет значение состояние тонуса блуждающего нерва (что объясняет ночной характер болей, а также хороший лечебный эффект от атропина). Боль - результат висцеросенсорного рефлекса, а ее отдача соответствует зонам Геда-Захарьина.

Часто колики сопровождаются повышением температуры, чувством жара и озноба, рвотой (нередко желчью), похолоданием конечностей, кратковременными судорогами в пальцах рук, перебоями сердца, болями в сердечной области, рефлекторным прекращением мочеотделения, а особенно часто запором. Важно также установить при выяснении анамнеза, была ли вскоре после припадка колик желтуха (не было ли обесцвечивания испражнений), и как долго это длилось.

Кожный зуд может быть одним из ранних проявлений заболевания печени. Иногда он держится чрезвычайно упорно, на протяжении многих месяцев и даже лет; в острых же случаях он может появляться всего на несколько дней (и даже часов). Зуд сильнее по ночам. Он приводит к расчесам, и тогда легко присоединяется инфекция кожи. Зуд чаще всего сочетается с желтухой при заболеваниях печени и желчных путей, но встречаются больные, которые жалуются на зуд при отсутствии желтухи. Объясняется зуд накоплением в кожных покровах продуктов, в норме выделяющихся печенью с желчью, а при заболеваниях печени и желчных путей задерживающихся в организме; полагают, что эти продукты - желчные кислоты. Зуд вызывается раздражающим действием этих продуктов па кожные нервные окончания. Ощущение зуда носит центральный характер, так как оно проходит при отвлечении внимания и при изменениях нервно-психического состояния и, напротив, резко усиливается при одной мысли об этом неприятном явлении.

Диспепсические явления у больных - понижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы или запоры - встречаются часто и зависят от сопутствующего заболевания желудочно-кишечного тракта (которое может быть как первичным и параллельным по отношению к печеночному, так и вторичным - результатом расстройства секреции желчи и барьерной функции печени).

Нарушение общего состояния печеночных больных выражается прежде всего в ряде явлений со стороны нервной системы (плохое настроение, ипохондрия, сопливость, вялость, головные боли типа мигрени. Слово "ипохондрия" указывает на связь этого состояния с заболеванием печени; hypochondrium - подреберье).

В тяжелых случаях развивается картина нервных расстройств, известная под названием печеночной комы. Отмечается, кроме того, понижение работоспособности, быстрая утомляемость (в связи с нарушениями обмена, присущими некоторым печеночным заболеваниям). Из анамнеза больных наибольшее значение имеют следующие данные:

1) желтуха и печеночные заболевания в прошлом;

2) приступы колик, зуда кожи в прошлом;

3) увеличение печени или селезенки, обнаруженные в прошлом при осмотре больного врачом по другому поводу.

Из агентов, которые могут играть роль в этиологии печеночных заболеваний, следует особенно подробно выяснить при собирании анамнеза следующие:

1) алкоголизм (сколько выпивает вина, давно ли, при каких условиях, постоянно или эпизодически и т. д.);

2) сифилис (заражение, лечение - в частности, сальварсаном, мертворожденные, выкидыши, сыпи, нервные симптомы сифилиса, аортит и т. д.);

3) малярия (приступы, лечение, местожительство);

4) желудочно-кишечные заболевания и характер питания (гастриты, колиты, ахилия, глистные инвазии, геморрой, пристрастие к мясной и жирной пище);

5) промышленные интоксикации (фосфор, бензол, медь, свинец) и повторный наркоз (хлороформ);

6) брюшной тиф (особенно в отношении заболеваний желчных путей);

7) аппендицит и дизентерия, особенно амебная (при подозрении па нарыв печени).

Особое значение имеет выяснение анамнеза в отношении беременностей и родов (поскольку в патогенезе желчнокаменной болезни этому фактору придают известное значение). Существенный интерес при изучении анамнеза имеет и образ жизни больного, характер его одежды и т. п.

Наконец, в п роисхождении некоторых печеночных болезней известную роль играет наследственное предрасположение, на что при собирании анамнеза должно быть обращено должное внимание.

Важнейшим признаком поражения печени и желчных путей является желтуха. Она бывает интенсивной, когда окрашивает кожные покровы; слабой, если имеется лишь желтизна склер и слизистой оболочки неба; скрытые формы желтухи выявляются только билирубинемией. Наблюдаются три основных типа желтухи:

1) механическая, или обтурационная развивается при закрытии общего желчного протока опухолью, камнями, паренхиматозная - в результате недостаточности функции печеночного эпителия: кал обесцвечивается; функциональные пробы печени в начале заболевания не изменены; отмечается картина застойной печени, что подтверждается при лапароскопическом исследовании;

2)клеточно-печеночно-паренхиматозная, функциональная: обесцвечивание стула отмечается в разгар болезни и лишь па короткий срок; с самого начала заболевания нарушены функции печени, что определяется функциональными пробами;

3) гемолитическая желтуха является следствием усиленного разрушения крови в организме и избыточного образования в связи с этим билирубина при ряде заболеваний (малярия, гемолитическая анемия и др.), окраска кожных покровов менее интенсивная, чем при других формах; в моче содержание билирубина не увеличено, не отмечается задержки желчных кислот с зудом кожи и брадикардией; желчь и испражнения очень интенсивно окрашены в связи с резким увеличением количества желчных пигментов и их дериватов (уробилина).

Признаком функциональной недостаточности печени является кровоточивость, которая развивается в результате нарушения свертываемости крови, поскольку главные компоненты процесса свертывания - фибриноген и протромбин - вырабатываются печенью в недостаточном количестве. Это является следствием недостатка при заболеваниях печени витамина К, участвующего в выработке протромбина.

Для болезней печени (болезнь Боткина, дистрофия, застойная желтуха, рак) характерно нарушение белкового состава крови, т. е. уменьшение альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, в меньшей степени бета-глобулинов, резкое снижение количества протромбина, фибриногена, синтезирующихся печенью. Количество белка в плазме достигает 10-12 г %. Изменения свойств белков плазмы определяются белково-осадочными пробами (при добавлении определенных реактивов к сыворотке больных изменяются коллоидные свойства белков и образуется осадок, чего не бывает у здоровых людей). К ним относится проба Таката-Ара, которая почти всегда бывает положительной при циррозах печени; сулемово-осадочная реакция (норма 1,8-2,2 мм), золотоколлоидальная, тимоловая проба (норма 3-4 единицы) и коагу-ляционная проба Вельтмана, которые при циррозах печени бывают положительными.

Печень принимает участие в липоидном обмене. При паренхиматозных поражениях печени резко уменьшено количество холестерина, холестеринэстеров.

Для определения антитоксической функции печени исследуют синтез гиппуровой кислоты в печени из бензойнокислого натрия и гликокола (проба Квика). Больному дают выпить натощак 4-6 г бензойнокислого натрия, затем в течение 4 часов каждый час собирают мочу, определяя в ней количество выделенной гиппуровой кислоты. Здоровый человек выделяет за 4 часа 88% введенного бензойнокислого натрия, а при заболеваниях печени выделение его снижается. Выделительную (экскреторную) функцию печени определяют с помощью бромсульфалеиновой пробы. Бромсульфалеин (краска), введенный в кровь, почти целиком захватывается клетками печени и выводится с желчью в неизмененном виде. В норме в крови уже через 45 минут после введения краски остается не более 5% введенного количества. При нарушении функции печени количество задержанной краски увеличивается в соответствии со степенью поражения печени.

Определение морфологических, а также гистохимических изменений печени посредством прижизненной ее пункции, радиоизотонная диагностика с применением радиоактивной краски бенгалроз, меченной I3II, в последнее время получили широкое распространение при заболеваниях печени. У больных гепатитами, циррозами, раком поглощение краски нарушается, что регистрируется скеннограммой. Нормальная скеннограмма отражает величину и форму печени. При упомянутых выше поражениях на скеннограмме видны дефекты накопления краски.

Осмотр печеночного больного может прежде всего обнаружить желтушность покровов. Желтушность раньше замечается па склерах и слизистой мягкого неба; при большей степени накопления в крови и тканях билирубина она видна на коже. Искусственный свет сильно скрадывает желтушность. Желтая окраска обычно более или менее равномерна по всей коже. В одних случаях кожа приобретает окраску лимона и апельсина или шафранный цвет, в других - примешивается зеленоватый топ, и кожа приобретает темный, землистый опенок; такая темно-зеленая желтуха носит название icterus melas и характер-па для длительной механической задержки желчи, преимущественно на почве рака в области желчных путей. Зеленый оттенок наблюдается при длительной желтухе в результате перехода отложившегося в коже билирубина в биливердип. Осмотр обнаруживает и кровоподтеки, иногда появляющиеся у больного. Важно учесть также телосложение больного, так как некоторые поражения печени свойственны больше лицам гиперстепической конституции, а также упитанным людям. Живот нередко бывает резко увеличенным из-за накопления в брюшной полости свободной жидкости - асцита. Сильно увеличенная печень, а также увеличенная селезенка могут изменять форму живота, но, в отличие от асцита, вызываемое этими органами увеличение живота относится не к нижнему или среднему его отделу, а к верхнему. Часто в наибольшей степени живот увеличивается в правом или левом верхнем квадранте или в обоих одновременно. При осмотре можно обнаружить сквозь брюшные покровы неровности, относящиеся к поверхности печени, в виде бугров или округлых образований, приподнимающих брюшную стенку (при опухолях и кистах печени); в патологических случаях можно также отчетливо увидеть растянутый, переполненный желчью или камнями желчный пузырь в виде груши или баллона, расположенный в правом подреберье. Нормальные печень и желчный пузырь при осмотре соответствующей области никогда не видны. Обращают еще внимание на венозную сеть брюшной стенки: при некоторых хронических заболеваниях печени вены брюшной стенки расширяются, просвечивают через брюшную стенку, особенно вокруг пупка, лучеобразно (голова медузы - caput medusae).

С помощью пальпации можно обнаружить увеличение печени, изменения ее очертаний, формы и консистенции края, поверхности, а также болезненную реакцию на механическое (пальиаторпое) раздражение области печени.

Пальпируется печень обычно в горизонтальном положении больного, однако при необходимости это можно сделать в положении стоя (при несколько наклоненной вперед верхней части туловища) или в положении лежа на левом боку (при этом печень выходит из подреберья и хорошо прощупывается ее нижнепередний край).

Лучше всего пальпировать печень, когда больной лежит на спине слегка согнутыми в коленях ногами, а руки покоятся па грудной клетке (достигается миорелаксация). Пальпировать нужно с постепенно нарастающей силой, нежными движениями обычно правой рукой, кисть которой кладут па поверхность живота со слегка согнутым средним пальцем. Можно пальпировать сразу четырьмя пальцами (исключая большой). Пальпацию начинают с правой подвздошной ямки, поднимаясь вверх вплоть до реберной дуги. При прощупывании печени следует каждое пальпаторное движение правой кисти начинать с легкого оттягивания кожи вниз, с тем чтобы во время выдоха постепенно погрузить пальцы вглубь.

Одновременно с пальпацией печени осуществляют пальпацию области желчного пузыря, определяется напряжение мышц брюшного пресса в области правого подреберья, максимальная болезненность в так называемой пузырной точке при холециститах (в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы и реберной дуги).

Для выявления больных реакций больного холециститом на механические раздражения, создаваемые надавливанием или легким поколачивавшем в области же лчного пузыря или чувствительных зон Захарьина-Геда, предложено несколько приемов (симптомов):

1. Захарьина; указательным или средним пальцем осторожно надавливать на пузырную точку, что вызывает резкую болезненность и соответствующую ей реакцию.

2. Мерфи: осторожно вводят большой палец левой руки под правую реберную дугу на месте пересечения ее с наружным краем прямой мышцы и просят больного сделать глубокий вдох (появляется болезненное ощущение) и выдох (рефлекторно прекращается),

3. Образцова-Кера: вводят кисть правой руки в правое подреберье, вызывая сильную боль, особенно на вдохе.

4. Яновера: средний палец правой руки погружают на уровне пупка и надавливают вниз и влево - возникает чувство боли вблизи пупка.

5. Ляховицкого: при слабом надавливании на край мечевидного отростка - испытывается боль.

6. Глинчикова: при сравнительной толчкообразной пальпации возникает напряжение брюшной стенки в области правого подреберья.

7. Грекова-Ортнера; при осторожном поколачивании ребром кисти по реберной дуге справа возникает боль.

8. Раздольского -Ленине: при поколачиваиии пальцем в области желчного пузыря появляется локальная болезненность.

9. Френикус-феномеи (Георгиевского-Муссе): при надавливании между ножками правой грудиио-ключично-сосцевидной мышцы

появляется боль над ключицей в области плеча или правого подреберья.

При самой поверхностной пальпации можно отметить зоны гиперанальгезии (Захарьина-Геда) с локализацией в области правого подреберья, 9-го-11-го межреберий справа, йод углом лопатки с той же стороны.

Методом глубокой пальпации по Образцову-Стражеско можно определить размеры, консистенцию и смещаем ость желчного пузыря. Пальцы во время выдоха погружаются в глубь живота, больной делает вдох, желчный пузырь опускается вниз и обходит осязающую поверхность пальцев врача.

Перкуссия позволяет получить дополнительные сведения о состоянии печени. Определение истинной (относительной) верхней границы печени происходит нанесением умеренных но силе перкуторных ударов. При увеличении печени ограничиваются установлением абсолютной границы этого органа, соответствующей сверху направлению нижнего края правого легкого. Чтобы найти верхнюю границу печени, нужно вести перкуссию по грудной клетке сверху вниз, ориентируясь па среднеключичную линию. Для установления нижней границы печени применяют слабую перкуссию по брюшной стенке снизу вверх до момента, когда тимпапический звук смешается с тупым по среднеключичной линии. При определении верхней границы печени отметку делают но верхнему краю пальца плессиметра (на месте получения притуплённого звука), а при определении нижней - по нижнему краю пальца-плессиметра,


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.