Урология. Урологические заболевания. » Внутренние болезни » Гепатит хронический - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Гепатит хронический - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Гепатит хронический - хроническое поражение печени с различной степенью прогрессировапия, проявляющееся астеновеге-тативпым, диспепсическим, холестатическим синдромами или их сочетанием без признаков портальной гипертеизии. С морфологических позиций хронический гепатит является диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени, характеризующимся гистиолим-фоплазмоцитариой инфильтрацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание полиэтиологическое. К основным этиологическим факторам относятся: инфекционные, токсические, токсико-аллерги-ческие, алкоголь. Важнейшим этиологическим фактором хронического гепатита признается болезнь Боткина, являющаяся причиной хронического гепатита в 50-85 % случаев. К токсическим факторам относят различные экзогенные, в том числе промышленные вредности. При воздействии промышленных гепатотропных веществ наибольшее значение имеет непосредственное повреждение паренхимы печени и нарушение ферментативных процессов. Токсико-аллергические факторы представлены различными группами лекарств: ингибитор моно-аминоксидазы - ипропиазид, противотуберкулезные препараты - ПАСК, изоииазид, тубазид, этиопамид, ниразипамид, стрептомицин; производные фепотиазииа - аминазин, ироиазип, аидаксип, элепиум, мелиирамин; гипогликемические средства - хлорпроиамид; сульфаниламиды, антибиотики - пенициллин, тетрациклин, олететрип, левомицетии; производные пиразолопа - реопирин, бутадиои; хлорохии; гормональные препараты - синестрол, метилтестостерои, ди-этилстильбэстрол, метандростеполоп (перобол, дипнлбол), гестагеиы, наркотические вещества - галотап, фторотап, парколан, гексенал-барбитурат; другие лекарства - фенилин, фенобарбитал, нембутал, 6-меркаптопурии, метотрексат и т. д.

Доказана непосредственная токсичность алкоголя для генатоци-тов. Хронический алкоголизм способствует эндогенной белково-витаминной недостаточности в связи с развитием хронического гастрита, панкреатита, повышением потребности в холине.

Хроническое течение и прогрессироваиие воспалительного процесса в печени связано с двумя факторами: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных и включением в патогенез заболевания иммунных процессов. Существенную роль в иммуногенезе хронического гепатита играют гуморальные факторы и клеточные реакции, свойственные гииерчувствителыюсти замедленного типа.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В основу современной классификации хронического гепатита, разработанной Европейской ассоциацией по изучению болезней печени в июле 1968 г., положен морфологический принцип, ввиду того что в диагностике заболевания решающее значение принадлежит пункционной биопсии печени. Выделены две основные формы: хронический персистирующий и хронический агрессивный гепатит. Хронический персистирующий гепатит - воспалительный инфильтрат локализован главным образом в портальных трактах; дольковая структура сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо. Хронический агрессивный гепатит - воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, видны внутридольковые септы. Архитектоника долек частично нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет. Целесообразно дополнить эту классификацию третьей формой - хроническим холестатическим гепатитом. Наряду с морфологической картиной хронического гепатита при этой форме имеют место признаки впутрипечеиочпого холестаза, т. е. различные фазы задержки желчи в гепатоцитах и желчных капиллярах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хронический агрессивный гепатит характеризуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в 3 основных синдрома: астеповегетативпый (слабость, резко выраженная утомляемость, похудание); диспепсический (тошнота, усиливающаяся после приема пищи и лекарств); "малой" печеночной недостаточности (сопливость, резкая кровоточивость, преходящая желтуха и асцит). Впепечепочпые знаки - частый объективный синдром этой формы гепатита: "сосудистые звездочки" и "печеночные ладони" имеются у большинства больных. У всех больных выявляется гепатомегалия: у большинства из них в перйод выраженного обострения печень выступает па 5-7 см из-под реберной дуги. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением размеров печени. Селезенка в большинстве случаев доступна пальпации; наступление ремиссии сопровождается четким уменьшением ее размеров.

Условно можно выделить два варианта течения: агрессивный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми клиническими, а иногда и биохимическими ремиссиями; агрессивный гепатит непрерывно рецидивирующего течения.

Функциональные пробы печени резко изменены, для активной стадии характерны гипериротеипемия, гипергаммаглобулипемия, повышение показателей тимоловой пробы и активности аланипамипо-трансферазы, аспартатамипотрапсферазы, фракции лактатдегидроге-пазы, замедление регенерации бромсульфалеина. В стадии ремиссии у большинства больных наблюдается улучшение показателей функциональных проб, по не восстановление их до нормы. Люпоидпый гепатит (активный хронический гепатит) - клинический вариант хронического агрессивного гепатита со значительными иммунными проявлениями. Заболевание встречается преимущественно у женщин в любом возрасте, но в большинстве случаев между 10 и 30 годами. Своеобразие клинической симптоматики люпоидного гепатита заключается во множестве впепечепочпых проявлений: лихорадка, артралгии, боли в животе, кожные высыпания, легочные васкулиты, плеврит, фурункулез, гормональные нарушения.

Функциональные пробы печени в перйоды обострений резко изменены. Активность алапип- и аспартатамипотрапсферазы повышается в большей степени, чем при всех других формах хронического гепатита и превосходит норму в 4-10 раз. Во всех случаях СОЭ значительно ускорена, изменения в моче наблюдаются редко и только па поздней стадии болезни. Серологические реакции и тканевые антитела (LE-клеточпый феномен, антитела против лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, реакция связывания комплемента, антитела к гладкой мускулатуре) часто положительны. Последний тест, особенно в высоких диагностических титрах, патогпомопичеп для люпоидпой формы хронического гепатита.

Персистирующий хронический гепатит. Клиническая симптоматика менее ярка, чем при агрессивном гепатите. Обращают па себя внимание значительная частота и интенсивность болевого синдрома у этих больных, создающие известное противоречие между весьма скромными объективными данными и субъективными ощущениями. Основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит нарушению моторной функции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто в стадии обострения изменяется пигментная и белково-образовательная функция печени. У большинства больных отмечается повышение общего белка - сыворотки крови, характерна легкая степень диспротеинемии. Активность амипотрапсфераз повышена менее, чем в трети случаев. У половины больных наблюдается отклонение от нормы бромсульфалеиповой пробы.

Холестатический гепатит. Основным клиническим симптомом является кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами, желтушное окрашивание кожи и склер. В ряде случаев кожный зуд предшествует желтухе. Та развивается неровно, больные долго сохраняют хорошее самочувствие. Кроме того, в большинстве случаев имеются генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы. Виепечепоч-ные знаки наблюдаются редко. Печень обычно небольших размеров, выступает на 1,5-3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Описанный клинический симптомокомплекс сочетается с повышением содержания билирубина, холестерина, бета-липопротеидов и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, в то время как повышение тимоловой пробы и гамма-глобулинов наблюдается менее чем у половины больных. Диагноз. Практические трудности возникают при разграничении хронического агрессивного гепатита с болезнью Боткина, особенно рецидивирующ его течения. В отличие от хронического гепатита болезнь Боткина протекает с продромальным перйодом и характеризуется меньшей выраженностью гепатолиепалыюго синдрома и впепечепочпых проявлений заболевания. Важное значение имеет повышение активности ферментов (альдолазы, амипотрапсфераз), превышающей показатели их активности при обострении хронического гепатита. В то же время диспротеинемия значительно более выражена при хроническом гепатите.

Для диагноза хронического нерсистирующего гепатита необходимо проведение пункционной биопсии печени, так как лабораторные данные неспецифичпы. Данные гистологического исследования пупк-татов печени позволяют провести дифференциальную диагностику с жировым геиатозом и доброкачественной гипербилирубипемией.

Дифференциальная диагностика хронического холестатического гепатита с впепечепочным холеостазом чрезвычайно трудна. Решающее значение имеют инструментальные методы: чрескожная холеграфия и дуодепоскопия с последующей холеграфией.

ЛЕЧЕНИЕ

Должен быть обеспечен режим покоя и устранение воздействия разнообразных факторов, не безразличных для больной печени. Применяется диета № 5. Суточный рацион содержит белков 100-120 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г, что составляет 3000-3500 кал. При обострении процесса, а также сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначается диета N 5а, но которой пища дается в механически и химически щадящем виде. Препараты, улучшающие обмен печеночных клеток - витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, аминокислоты и гидролизаты белков - назначаются при всех формах хронического гепатита. Липоевую кислоту и амидлипоевой кислоты (липамид) применяют в дозе 0,025 г 2-4 раза в день внутрь 30-60 дней; натриевую соль липоевой кислоты - в виде 2%-ного ам-лулированного раствора вводят парентерально. Глютаминовую кислоту назначают в суточной дозе 1-1,5 г, продолжительность курса 30-60 дней.

Белковые гидролизаты - гидролизин (Л-103); гидролизат казеина ЦОЛИПК, аминопептид, аминокровии - оказывают благоприятный лечебный эффект, выражающийся в противонекротическом, ли-потроппом и стимулирующем регенерацию действии. Препараты, оказывающие противовоспалительный и иммуподепрессивный эффект: глюкокортикостероидные гормоны, некоторые производные хлорхи-нолинового ряда (делагил), иммунодепрессанты (азатиоприп) - показаны при обострении хронического агрессивного и холестатического гепатита. При агрессивном гепатите рекомендуется 20-25 мг нред-иизолонав сутки, при холестатическом - 25-35 мг, люиоидном - 30-40 мг. Дозу препарата снижают медленно, только через 2-3 мес. переходят на поддерживающие дозы (15-10 мг). Делагил назначают в дозе 0,25-0,5 г в сочетании с 5-15 мг предпизолона. Длительность курса от 1,5 до 6 мес. Азатиоприп применяют в дозе 50- 150 мг в сочетании с 5-10 мг предпизолона. Длительность курса от 1 мес. до нескольких лет.

Санаторно-курортное лечение показано при хроническом персис-тирующем гепатите в неактивной стадии, осложненном заболеваниями желчных путей и желудочно-кишечного тракта, без проведения тепловых процедур па область печени. Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля. При хроническом агрессивном и холестатическом гепатите санаторно-курортное лечение не показано.

ПРОГНОЗ

Люпоидпый, хронический агрессивный и холестатический гепатит переходит в цирроз в 20-30% случаев. Персистирующий гепатит у большинства больных заканчивается стабилизацией процесса, у меньшей части - активность сохраняется, переход в цирроз печени наблюдается очень редко.

Профилактика состоит прежде всего в предупреждении распространения болезни Боткина. Должное внимание следует обратить па ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ограничение неоправданного приема ряда медикаментов. Эффективность лечения зависит от хорошо поставленной диспансеризации лиц, перенесших болезнь Боткина. При наличии установленного диагноза хронического гепатита все больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.

Трудоспособность. В перйоды обострения трудоспособность ограничена. Вне перйодов обострения в стадии компенсации рекомендуется облегченный режим. Запрещается работа со значительной физической и нервной нагрузкой.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.