Урология. Урологические заболевания. » Внутренние болезни » Инфекционный неспецифический, или ревматоидный, полиартрит - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Инфекционный неспецифический, или ревматоидный, полиартрит - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Инфекционный песпецифический, или ревматоидный полиартрит - системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся, главным образом, хроническим прогрессирующим поражением суставов. Термин "ревматоидный артрит" предложен английским врачом Гэродом в 1859 г., как бы в противовес двум известным в то время заболеваниям суставов - ревматизму и подагре.

Заболевают ревматоидным полиартритом люди в наиболее работоспособном возрасте (20-50 лет), женщины в 3-4 раза чаще, чем мужчины.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ недостаточно ясны. Гипотеза инфекционного происхождения ревматоидного артрита не имеет достаточных оснований, хотя и в настоящее время продолжаются активные поиски инфекционных агентов (микоплазм, вирусов и др.) - возможных возбудителей ревматоидного артрита. При ревматоидном артрите установлено существование ряда аутоиммунных нарушений.

В первую очередь это касается частого обнаружения при ревматоидном артрите ревматоидного фактора - антитела к Тс - фрагменту Ig. Имеются предположения о наличии при ревматоидном артрите первичного (врожденного или приобретенного) дефекта клеточного иммунитета, приводящего к ослаблению контроля за гуморальным его звеном и последующим развитием аутоиммунных нарушений. Подтверждением этому являются повышенная частота развития аутоиммунных нарушений у больных с врожденными иммунодефицитнымн состояниями, а также эффективность при ревматоидном артрите иммуностимулирующих средств.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Дезорганизация соединительной ткани при ревматоидном артрите касается прежде всего тканей сустава. Ревматоидный сипдовиит характеризуется сочетанием следующих морфологических признаков: гиперплазия ворсин синовиальной оболочки и пролиферация выстилающих клеток (сшювицитов), лимфоидпая инфильтрация синовиальной ткани; явление васкулита с сужением просвета сосудов, лим-фоидпой периваскуляриой инфильтрацией, фибрипоидиыми изменениями стенок сосудов с последующим их склерозом; деструкция соединительной ткани синовиальной оболочки.

Лимфоидпая инфильтрация синовиальной оболочки при ревматоидном артрите в ряде случаев имеет структуру, напоминающую так называемую ревматоидную гранулему. Особенностью ревматоидного артрита является способность плазматических клеток, в том числе находящихся в синовиальной оболочке, синтезировать ревматоидный фактор. Этот признак может быть выявлен с помощью иммупофлюо-ресцеитиого метода.

Развитие деформирующего артрита, главной клинической особенности ревматоидного артрита, связывается с образованием и разрастанием рыхлой грануляционной ткани, которая постепенно разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием узур (эрозия). Деструкция хряща возникает также вследствие нарушения состава и диффузии синовиальной жидкости, которая в норме обеспечивает питание хряща. Исчезновение хряща и замена его грануляционной тканью ведет к развитию фиброзного, а затем и костного анкилоза. Деформацию суставов обуславливают также изменения периартикулярных тканей (капсулы суставов, сухожилий и мышц). Наряду с поражением суставов при ревматоидном артрите практически во всех случаях наблюдаются изменения соединительной ткани и других органов и систем.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ранняя стадия.

Болезнь проявляется в основном артритом, в большинстве случаев полиартритом, который может иметь острое или подострое начало. Для ревматоидного артрита характерна симметричность и стойкость поражения многих суставов, главным образом мелких суставов кистей и стоп. Наиболее часто процесс локализуется в проксимальных межфалаиговых, пястно- и плюспофалапговых суставах и суставах запястья, затем в коленных и лучезапястпых суставах. В принципе, могут быть поражены практически все суставы, включая височпо-че-люстпые, межпозвоночные и даже суставы гортани. Возможно также поражение крестцово-подвздошных суставов, однако сакрамеит наблюдается при ревматоидном артрите (в отличие от болезни Бехтерева) обычно в развернутую или в позднюю стадию болезни.

Суставной синдром при ревматоидном артрите хоть и не имеет специфических признаков, по все же довольно своеобразен. У больных он проявляется ощущением скованности в пораженных суставах. Ощущение скованности возникает при попытках движений в пораженных суставах после длительной их неподвижности, главным образом после сна. Длительность утренней скованности обычно соответствует активности болезни. Происхождение этого симптома связывают с отеком периартикулярных тканей. Ритм болей в суставах при ревматоидном артрите отличается некоторым своеобразием, ленты с логотипом. Наиболее сильные болевые ощущения бывают обычно утром и уменьшаются во время сна и в покое. Движения в пораженных суставах, как правило, усиливают боль. Характер изменений температуры кожи над пораженным суставом не имеет диагностического значения. Может наблюдаться как "холодный", так и "горячий" артрит, что связано с большим или меньшим воспалением перикулярпых тканей. Боли, внутрисуставной выпот, поражение иериартикулярпых тканей (сухожилий, связок и мышц) нередко уже в начале болезни приводят к ограничению активных движений в суставе, формированию сгибательных контрактур. Довольно рано, особенно при поражении суставов кистей, наблюдается атрофия близлежащих мышц.

Для ревматоидного артрита патопюмопичпы ревматоидные узелки. Они обычно располагаются подкожно около локтевых суставов, на предплечьях вдоль локтевых суставов, на предплечьях вдоль локтевой кости, реже - в области ахилловых сухожилий или в затылочном апоневрозе. Подкожные ревматоидные узелки плотны на ощупь, небольших размеров (диаметром 0,5 - 2 см), подвижны. Иногда в случаях субпериосталыюго расположения эти узелки неподвижны. Обнаружение ревматоидных узелков имеет большое диагностическое значение. Их следует отличать от подагрических тофусов, также нередко располагающихся в области локтевых суставов. В таких случаях проводят биопсию узелка; гистологическая картина ревматоидного узелка своеобразна (выявляется так называемая ревматоидная гранулема).

РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ

Клиническая картина при развернутой стадии ревматоидного артрита характеризуется деформирующим артритом. Медленное, по практически неизбежное развитие иролиферативных изменений синовиальной оболочки капсулы сустава, а также деструкции суставного хряща и прилежащей костной ткани приводят к деформациям, стойким контрактурам, анкилозам и подвывихам суставов.

Изменение суставов кистей при ревматоидном артрите является "визитной карточкой" заболевания. Поражение других суставов внешне не отличается от артритов другого происхождения. Патологический процесс в различных суставах при ревматоидном артрите находится обычно в разных стадиях - наряду с пролиферативпыми отмечаются и экссудативпые, а чаще смешанные изменения.

Впесуставпые поражения при ревматоидном артрите морфологически рентгерируются сравнительно часто, однако клинически они проявляются относительно редко. Морфологический субстрат впесус-тавпых поражений при ревматоидном артрите - васкулиты и лимфоидная инфильтрация, часто имеющие строение ревматоидной гранулы.

Поражение сердца при ревматоидном артрите характеризуется поражением всех трех оболочек сердца, то есть папкардит.

Характер поражения легких при ревматоидном артрите может быть различным. Наиболее часто при ревматоидном артрите бывает сухой, как правило, бессимптомный плеврит с последующим образованием плевральных сращений, выявляемых главным образом при рентгенологическом исследовании.

При ревматоидном артрите основными причинами поражения почек могут быть: амиллоидоз, гломерупефрит - как проявление ревматоидного артрита, "лекарственная почка". Амилоидоз наиболее частая причина поражения почек у больных ревматоидным артритом.

Васкулиты являются неотъемлемой морфологической частью ревматоидного артрита.

В соответствии с классификацией А.И.Нестерова и М.Т.Астапенко выделяются следующие клинические формы ревмато идного артрита:

1. Преимущественно суставная форма.

Проявляется характерным прогрессирующим деформирующим эрозивным артритом.

2. Суставпо-висцеральная форма.

При этой форме ревматоидного артрита, помимо типичного суставного синдрома, поражаются внутренние органы.

3. Комбинированная форма.

Включает в себя ревматоидный артрит, развивающийся у боль-пых с другими ревматическими заболеваниями - чаще деформирующим остеоартрозом.

Специфических лабораторных изменений при ревматоидном артрите не выявлено. К наиболее характерным относят наличие в сыворотке и синовиальной жидкости так называемого ревматоидного фактора.

Дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите производится с различными заболеваниями, в клинике которых суставной синдром нередко является ведущим - всегда или па определенном этапе. В случае острого начала ревматоидного артрита прежде всего следует подумать о заболеваниях с достаточно острой симптоматикой в начальном перйоде. Это касается острого ревматического полиартрита. Кожа над пораженными суставами при ревматическом полиартрите горячая, нередко гиперемировапиая. Характерна симметричность поражения крупных суставов, быстрая динамика. В отличие от ревматоидного артрита все суставные явления при ревматизме полностью обратимы, не дают стойких изменений формы суставов.

Второе заболевание суставов, имеющее сходную симптоматику, - ипфекциошю-аллергнческий полиартрит. Возникает после обострения тонзиллита (обычно стрептококковой этиологии) остро, сопровождается болями и экссудативпыми явлениями в суставах, которые быстро исчезают, не оставляя стойких изменений.

При распознании ревматоидного артрита проводят дифференциальную диагностику с болезнью Бехтерева. В отличие от ревматоидного артрита, артрит при болезни Бехтерева имеет излюбленную локализацию в суставах нижних конечностей и отличается определенной "доброкачественностью", нередко кратковремепеи и самостоятельно проходит. Даже при хроническом течении артрита изменения суставов обычно весьма незначительны.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение больных ревматоидным артритом включает в себя применение ряда препаратов с различными механизмами действия. Одни из них - это быстродействующие противовоспалительные препараты, направленные па подавление различных иеспеци-фических факторов воспаления. Другие - прямо или косвенно воздействующие па основные иммунные звенья патогенеза патологического процесса (так называемые базисные препараты). Особое место занимают кортикостероиды.

Для лечения ревматоидного артрита применяют следующие методы:

1. Медикаментозные средства общего действия: иестероидные противовоспалительные препараты - салицилаты, пиразолоновые производные, бруфеп, бенорилат, вольтарен, паироксеи, ипдометацип, иро-фенид, толексип, кортикостероидпые препараты, иммунодепрессанты, пепициламид, хинолиповые препараты, препараты золота.

2. Средства дилокалыюй (впу1рисуставпой) терапии: кортаксстероиддше препараты (гидрокортизон, кеналог и др.), иммуподепрессапты (чаще циклофосфамид), радиоактивные изотопы (преимущественно золото и иттрий).

3. Хирургическое лечение (сииовэктомия, ортопедическая коррекция и др.).

4. Физиотерапевтические мероприятия с использованием лекарственных средств (фопофорез гидрокортизона, электрофорез салици-латов, новокаина, аппликации диметилсульфоксида парина и др.), с использованием физических способов воздействия.

5. Лечебная физкультура.

6. Санаторно-курортное лечение.

Лечение больных ревматоидным артритом должно включать три этана: стационар - поликлиника (диспансер) - курорт. Курортное лечение должно осуществляться с привлечением местных природных факторов, где легче проходит адаптация больных, и оно экономичнее. Наиболее широко используются бальнеологические здравницы (Сочи, Пятигорск) и грязевые здравницы (Евпатория, Одесса). Последние показаны при преимущественно иролиферативных изменениях в суставах. В условиях курорта лечение проводится комплексом физических методов. Противопоказанием для санаторно-курортного лечения является высокая общая или местная активность процесса и выраженная функциональная недостаточность суставов, лишающая больного возможности самообслуживания.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.