Урология. Урологические заболевания. » Внутренние болезни » Туберкулез - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Туберкулез - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Туберкулез - самое распространенное инфекционное заболевание в мире. Ежегодно туберкулезом заболевает 20 млн. Людей и умирает около 4 млн. Инфицированность (зараженность) туберкулезом взрослого населения составляет в нашей стране 80-90%.

Туберкулез - это общее заболевание, имеющее преимущественную локализацию в каком-то органе. Чаще всего поражаются туберкулезом легкие, и в них он легче всего диагностируется благодаря массовому применению флюорографии населения.

Диагностика внелегочного туберкулеза значительно сложнее и обычно требует специальных лабораторных и инструментальных исследований. Туберкулез - это длительное хроническое инфекционное заболевание с волнообразным течением. В отличие от других инфекционных заболеваний, туберкулез заразен, но не контагиозен: заражение не означает заболевания. Для развития заболевания необходимы, кроме патогенности возбудителя, определенное состояние реактивности организма и соответствующие условия окружающей среды. Реактивность организма связана как с наследственно обусловленными чувствительностью или устойчивостью к туберкулезной инфекции, так и с приобретенным иммунитетом. Влияние окружающей среды на развитие туберкулеза складывается из общих социальных факторов и индивидуальных возможностей (материальный достаток, квартирные условия, питание, работа, стрессы).

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель туберкулеза - микобактерии туберкулеза (МВТ) - открыт в 1882 г. Р. Кохом. Различают несколько типов МВТ: человечий, бычий, птичий, мышиный и холоднокровных животных. Для человека патогенны человечий и бычий типы. Источник туберкулезной инфекции - человек, выделяющий МВТ, или животное, больное туберкулезом: крупный и мелкий рогатый скот, дикие, реже домашние животные (кошки, собаки). Пути передачи инфекции: аэрогенный (воздушно-капельный и пылевой) и алиментарный (через продукты и посуду больного человека или через молочные продукты от больной коровы). Ворота инфекции: носоглотка, миндалины, слизистая бронхов, реже поврежденная кожа, глаза, плацента.

При формировании заболевания туберкулезом МБТ находятся в оптимальных для их жизнедеятельности условиях, они активно размножаются вегетативным путем, что приводит к быстрому накоплению популяции. При лечении больных противотуберкулезными препаратами МБТ теряют способность к вегетативному размножению и превращаются в различные измененные формы. В этом неактивном состоянии они надолго остаются в организме, активизируясь при преждевременном прекращении лечения больного. В неактивном состоянии МБТ в течение многих месяцев сохраняются и в окружающей среде (на посуде и белье больного, в пыли помещения, в навозе и т.д.), проявляя чрезвычайную устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и активизируясь при попадании в организм человека или животного.

ПЛТОМОРФОЛОГИЯ

Типичной для туберкулеза формой воспалительной реакции является туберкулезный бугорок, или гранулема. В настоящее время туберкулезная гранулема рассматривается как реакция антиген - антитело и является выражением иммуноморфологической реакции организма. При преобладании антигена в бугорке развивается некроз, а при преобладании антител - продуктивная реакция. Типичный туберкулезный бугорок имеет округлую форму и небольшую величину (с зерно проса). Продуктивный туберкулезный бугорок состоит из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лаигханса с лимфоидиыми элементами по периферии. Иногда в центре бугорка формируется казеоз. При заживлении происходит фиброзироваиие бугорка, частичное рассасывание казеоза и трансформация клеточных элементов. На его месте остается небольшой рубчик паукообразной формы. В зависимости от реактивности организма бугорки могут быть экссудативными, состоящими преимущественно из моноиуклеарных и лимфоидных клеток; экссудативно-продуктивными; продуктивными или некротическими, встречающимися при резко сниженных защитных реакциях организма. Кроме специфических, при туберкулезе отмечаются различные неспецифические реакции. При этом в сердечнососудистой системе, в паренхиматозных органах выявляются гистиоцитарные и лимфоцитарпые инфильтраты, диффузного или узелкового характера. Эти реакции называют параспецифическими, они характерны для первичного туберкулеза и клинически проявляются "масками" различных заболеваний в зависимости от их преобладания в том или ином органе.

ЖАЛОБЫ, РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНИ, СИМПТОМАТИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

При преимущественно продуктивном характере воспаления клиническая картина туберкулеза не выражена, и заболевание обнаруживают с помощью активных методов исследования: туберкулииодиагностики и флюорографии. При экссудативиом характере воспалительных реакций в клинической картине заболевания преобладает интоксикационный синдром. При казеозно-пекротическом характере воспаления отмечаются яркие клинические проявления, жалобы интоксикационного и локального характера.

Интоксикационный синдром при туберкулезе проявляется в виде жалоб на повышенную утомляемость, сниженную работоспособность, периодическое повышение температуры тела, чаще в виде субфебрилитета по вечерам, ухудшение аппетита и сна, снижение массы тела. Эти жалобы отмечаются при различных формах как легочного, так и внелегочпого туберкулеза,

В зависимости от локализации и выраженности процесса в различных органах возникают жалобы локального характера. При туберкулезе легких основные жалобы больных - кашель, одышка, реже боль в боку. Кашель у больных туберкулезом связан с поражением бронхиального дерева или плевры и носит различный характер при разных проявлениях туберкулезного процесса. При первичном туберкулезе он может быть сухим и влажным с умеренным количеством слизистой мокроты. При массивном казеозпом процессе во внутригрудных лимфоузлах кашель может быть коклюшеподобным, битопальным, стридорозиым. При поражении плевры кашель сопровождается болями в груди, усиливающимися при глубоком вздохе. При хронических деструктивных процессах кашель негромкий, в виде покашливания, с мокротой серовато-белого цвета без запаха. Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе отмечается чаще при наличии распада в легочной ткани с поражением сосудов. Количество выделяющейся крови может быть небольшим в виде прожилок или примеси плевков алой крови к мокроте до профузных смертельных легочных кровотечений.

Одышка при туберкулезе связана с обширным поражением легочной ткани специфическим процессом или с нарушением дыхательных функций при иоджатии легкого жидкостью (плеврит), воздухом (спонтанный пневмоторакс), спадением легкого (ателектаз). При хронических деструктивных процессах к легочной одышке присоединяется сердечная за счет легочно-сердечной недостаточности. При ограниченных и неосложненных формах туберкулеза одышки не отмечается.

Боль в боку при туберкулезе связана с поражением плевры или бронхов, так как в легочной ткани болевые рецепторы отсутствуют.

При внелегочном туберкулезе симптоматика связана с поражением соответствующих органов. Так, при туберкулезном менингите основные жалобы больных: резкая головная боль, повышение температуры, рвота; при абдоминальном туберкулезе - боли в животе, диспептические нарушения, исхудание; при мочеполовом туберкулезе - поясничные боли, выделение крови с мочой, учащенное мочеиспускание; при туберкулезе костей и суставов - боль при ходьбе, отечность суставов, хромота и т.д.

При сборе анамнеза очень важно выявить источник заражения, особенно при первичном туберкулезе. Тубкоитакт может быть семейным, квартирным, случайным, коротким или длительным, периодическим или постоянным. Возможно заражение от животных или при употреблении молока или молочных продуктов, не подвергшихся термической обработке. У детей, подростков и молодых взрослых выясняются сведения о БЦЖ (BCg) и динамике туберкулиновых проб для определения характера аллергии к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная), о времени заражения туберкулезом и выраженности реакции Манту. Особенно важное значение имеет гиперергическая чувствительность к туберкулину при первичной туберкулезной инфекции у детей раннего возраста. Расспрашивая больного о перенесенных им заболеваниях, следует обратить внимание на повторные пневмонии, бронхиты, затяжные и рецидивирующие респираторные вирусные заболевания верхних дыхательных путей и глаз, субфебрилитеты неясной этиологии. Необходимо помнить, что сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, корти-костероидная терапия но поводу различных заболеваний являются факторами риска заболевания туберкулезом.

При внешнем осмотре больного туберкулезом обращают на себя внимание снижение веса и тургора тканей, при тяжелых формах туберкулеза - резкое исхудание. Кожа обычно бледная, при острых формах туберкулеза из-за высокой температуры может быть яркий румянец на щеках, блеск в глазах (казеозная пневмония). При хронических формах туберкулеза - сухая шелушащаяся кожа, тусклый взгляд, втянутые межреберья, отстоящие от спины лопатки (фиброзно-кавернозный туберкулез). Температура тела больных повышается от низкого субфибрилитета в вечерние часы (37,2-37,5) до высокой фебрильной, неправильного типа, реже интермиттирующей с подъемами до 39-40, иногда температура остается нормальной.

Реакция периферической лимфатической системы характерна для первичных форм туберкулеза: пальпируются 5-10 групп умеренно увеличенных безболезненных подвижных лимфоузлов плотно-эластичной консистенции. Для вторичных форм туберкулеза лимфотроиность не характерна, определяются лишь 2-3 пальпируемые и у здоровых людей группы (подчелюстные, подмышечные, паховые).

Перкуторно при разных формах туберкулеза легких определяют участки притупления звука соответственно зонам поражения. Особенно интенсивное притупление отмечается при наличии жидкости в плевральной полости (до бедренной тупости). При повышенной воздушности в легочной ткани (эмфизема, крупная каверна) перкуторный звук имеет тимпанический (барабанный) оттенок.

При аускультации в зоне поражения определяется ослабленное дыхание, над каверной - бронхиальное. При поражении бронхов, при экссудативных процессах в легких, при наличии каверн отмечаются влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

В других органах и системах при туберкулезе также отмечаются изменения, обусловленные функциональными расстройствами интоксикационного характера или специфическим процессом в них. Со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживаются тахикардия, аритмия, приглушенность тонов, систолический шум. Данные симптомы связаны с интоксикацией и наблюдаются при многих формах легочного и внелегочного туберкулеза. При хронических формах заболевания могут отмечаться симптомы легочно-сердечной недостаточности с нарушением кровообращения. При исследовании органов брюшной полости можно обнаружить болевые точки при туберкулезном мезадените, увеличение печени, селезенки, мезептериальиых лимфоузлов и др. Изменения со стороны мочеполовых органов выявляются в основном дизурическими расстройствами, патологическими изменениями в моче, обнаружением микобактерий туберкулеза при посевах мочи. Поражение туберкулезом центральной нервной системы проявляется менингеальным синдромом (ригидность затылочных мышц, симптомы Кериига, Брудзинского), изменениями со стороны черепно-мозговых нервов, вегето-сосудистыми нарушениями (пятна Труссо, стойкий красный дермографизм, брадикардия), очаговой симптоматикой.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

При острых тяжелых формах туберкулеза в общем анализе крови больных отмечается умеренное увеличение числа лейкоцитов, лимфопения, пейтрофилез со сдвигом влево, эозипопения, моиоцитопения, ускоренное СОЭ. Выраженность изменений зависит от остроты, тяжести и распространенности процесса. В общем анализе мочи при легочных формах туберкулеза могут отмечаться изменения за счет интоксикации: умеренная иротеипурия, микрогематурия. При поражении мочевыделительной системы специфическим процессом изменения в моче более выражены, при посевах мочи можно обнаружить МБТ.

Микробиологические методы выявления возбудителя туберкулеза включают в себя, кроме посевов мочи, исследования и других материалов: мокроты, промывных вод трахеи и бронхов, желудка (у детей, так как они заглатывают мокроту), спинномозговой жидкости, экссудатов из плевральной и брюшной полостей, гноя из иатечников, менструальной крови и др. Используют метод прямой бактериоскопии, но он информативен лишь при массивном содержании микобактерий в материале (100-500 тысяч бактерий в 1 мл). Поэтому при бактериоскопии проводят "обогащение" материала методом флотации, увеличивающей число находок. Препараты для бактериоскопии окрашивают по методу Циля-Нильсена или люминесцентным методом. Бактериологический метод исследования требует длительного времени (2-4 месяца), но он более чувствителен и позволяет выявить микобактерий при содержании их в 1 мл патологического материала в количестве 20-100 микробов. Наиболее высокочувствительный метод обнаружения микобактерий туберкулеза - биологический. Он заключается в заражении морских свинок материалом от больных.

Рентгенологическое исследование органов дыхания - главный метод диагностики туберкулеза легких. Рентгенограммы производят в передней прямой и боковой проекциях. Для выявления состояния воутригрудных лимфоузлов и для уточнения характера изменений в легких проводят также послойное исследование - томографию. В последнее время все шире используется компьютерная томография, особенно в дифференциальной диагностике различных патологических процессов. Для исследования состояния бронхиального дерева используют бронхоскопию, реже бронхографию.

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

При массовых исследованиях с целью выявления туберкулеза у детей применяется туберкулинодиагностика, у подростков - туберкулинодиагностика и флюорография. Выявленные с помощью туберку-линодиагностики "угрожаемые по туберкулезу" дети и подростки, а также лица с изменениями на флюрограммах (флюроположительные) обследуются затем рентгенотомографически. Беременные и кормящие женщины обследуются с помощью ИФА (иммуноферментного анализа крови), лица преклонного возраста - ИФА и бактериоскопическим исследованием мокроты на возбудителя туберкулеза.

Туберкулинодиагностика проводится с помощью внутрикожной пробы Манту ежегодно с 12-месячного возраста ребенка. В эпидемиологически неблагоприятных районах пробу Манту ставят 2 раза в год. При введении туберкулина возникают различные реакции. К отрицательным относят реакции без формирования папулы или гиперемии через 72 часа после введения туберкулина (0-1 мм), к сомнительным - реакции с папулой 2-4 мм или гиперемией любого размера без папулы, к положительным - реакции с папулой 5 мм и более. Из положительных реакций особо выделяются гиперергические с папулой 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых. К гиперергическим относят также реакции любого размера с наличием везикулы, некроза, лимфангоита на месте введения туберкулина.

При анализе реакции Манту следует помнить, что ее положительный результат может быть связан с недавно (1-3 года тому назад) проведенной вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, вызывающей поствакцинальную аллергию. Поствакцинальиая аллергия развивается через 2-3 месяца после введения БЦЖ и сохраняется в течение 2-4 лет, постепенно убывая в интенсивности с 10-11 мм на пробу Манту с 2 ТЕ до 0. Поствакцинальная аллергия выявляется пробой Манту с 2 ТЕ не у всех вакцинированных, а у 30-40%, у остальных реакция Манту остается отрицательной, несмотря на эффективно проведенную прививку. После заражения микобактериями туберкулеза проба Манту у лиц, имеющих поствакцинальную аллергию, увеличивается на 6 мм и более, у лиц с отрицательными реакциями впервые становится положительной. Состояние после заражения микобактериями туберкулеза называют первичным туберкулезным инфицированием. Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием подлежат обследованию с целью исключения у них активного туберкулеза (осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи, рентгеиотомография органов грудной полости) и наблюдению физиопедиатра. Аналогичному обследованию подлежат дети и подростки, ранее инфицированные туберкулезом (более 1 года том у назад) с нарастанием реакции на 6 мм и более и дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин. Всем детям и подросткам из перечисленных "угрожаемых по туберкулезу" групп проводится химиопрофилактика изониазидом с витамином В6 и глюконатом кальция в течение 3 месяцев с целью предупреждения заболевания туберкулезом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

По современной (1995 год) клинической классификации туберкулеза различают первичные и вторичные формы туберкулеза. К первичному туберкулезу относятся: туберкулезная интоксикация у детей и подростков, первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудиых лимфоузлов.

Туберкулезная интоксикация возникает после заражения туберкулезной инфекцией и проявляется симптомокомплексом токсикоал-лергических реакций. Для диагностики туберкулезной интоксикации необходимо знать результаты систематической туберкулииодиагностики, так как этот диагноз правомочен лишь при наличии первичного туберкулезного инфицирования. Токсико-аллергический синдром при туберкулезной интоксикации обусловлен волнами распространения микобактерий туберкулеза с током в крови и формированием в ответ на бациллемию параспецифических реакций в органах. Клинически это выражается в изменении терморегуляции у больного: отсутствие монотермичпости температурной реакции в течении суток, субфебрильные и фебрильпые "свечки"; в реакциях со стороны центральной нервной системы в виде раздражительности, ухудшения аппетита и сна; в микрополиадении, умеренных гематологических сдвигах, параспецифических реакциях кожи (узловатая эритема), глаз (фликтепу-лезный конъюнктивит), суставов (ложный ревматизм Попсе). Локальные изменения в легких, внутригрудных лимфоузлах и других органах при туберкулезной интоксикации не определяются ни рентгенологическими, пи другими методами исследования, заболевание диагностируется лишь но наличию выраженного интоксикационного синдрома у детей с первичным туберкулезным инфицированием.

Туберкулезная интоксикация - единственная долокальная форма туберкулеза. Локальный первичный туберкулез встречается в двух клинико-рентгенологических вариантах: первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется специфическим процессом в легочной ткани, регионарном лимфоузле и связующим их лимфангоитом. Эта форма туберкулеза чаще наблюдается в детском и подростковом возрасте, реже у взрослых. Различают неосложненное и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса. Неосложненное обычно протекает малосимптомно с нерезко выраженным интоксикационным синдромом, выявляется при рентгепотомографическом дообследовании детей и подростков из "групп риска". При осложненном течении первичного туберкулезного комплекса может наблюдаться обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза, лимфогенпая и гематогенная диссемипация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов характеризуется специфическим процессом изолированно во внутригрудных лимфоузлах без специфического поражения легочной ткани. Различают инфильтративиую, туморозиую (опухолевидную) и "малую" формы туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. При инфильтративпой форме возникают инфильтративиые изменения вокруг лимфоузлов в прикорневой зоне, в клинической картине преобладает интоксикационный синдром. При "малых" формах процесс диагностируется в основном при тщательном томографическом обследовании корней легких па глубине залегания внутригрудных лимфоузлов. При туморозной форме преобладает казеозное поражение лимфоузлов с выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению.

Милиарный туберкулез легких может быть первичного и вторичного генеза. Данная форма характеризуется образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез поражает изолированно легкие. По клиническому течению выделяют тифоидный, легочный и мениигеальный вариант. При рентгенологическом исследовании со второй недели заболевания определяется густая однотипная диссемипация в виде симметричных мелких очагов, расположенных двусторопне по всем легочным полям.

Диссемииировапиый туберкулез легких по генезу может быть гематогенным и лимфобронхогеипым и протекать подостро или хронически. Подострый диссемииировапиый туберкулез развивается постепенно, сопровождается интоксикационным синдромом и характеризуется однотипной очаговой диссемипацией в верхних и кортикальных отделах легких. На фоне очагов могут определяться тонкостенные ("штампованные") каверны, чаще двусторопне па симметричных участках легких. Хронический диссемииировапиый туберкулез чаще всего имеет гематогенный генез, распространение процесса идет волнообразно от верхних отделов книзу. Характерно наличие в легких очагов разной величины и плотности, могут быть каверны в одном или обоих легких на фоне нневмосклероза, эмфиземы и бронхоэктазов.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, локализующихся на ограниченном участке одного или обоих легких (1-2 сегмента) и малосимптомпым клиническим течением. Различают мягкоочаговые свежие процесс с размером очагов менее 10 мм и более старые фиброзно-очаговые процессы с плотными очагами, иногда с включениями извести и фиброзом вокруг. При выявлении фиброзно-очагового туберкулеза необходимо проводить клиническое, лабораторное и рентгено-томографическое исследования для уточнения активности процесса.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре. Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза: лобулярный, круглый, облаковидный, перисцйссурит, лобит. Клинически процесс чаще всего протекает под маской пневмонии, гриппа, бронхита. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохарканье при удовлетворительном общем состоянии больного.

Казеозная пневмония - наиболее тяжелый вариант течения инфильтративного туберкулеза легких. Эта форма характеризуется наличием в легочной ткани воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Клинически отмечается тяжелое общее состояние больного, выраженный интоксикационный синдром, значительные гематологические сдвиги, массивное бактериовыделение, формирование гигантских полостей распада или множества небольших каверн.

Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и псевдотуберкулемы (заполненные каверны). На рентгенограммах туберкулемы выявляются в виде теней округлой формы с четкими контурами. Они могут быть одиночными и множественными, мелкими (до 2 см в диаметре), средними (2-4 см) и крупными (4 см). По течению различают прогрессирующие, стабильные и регрессирующие.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей ткани. Рентгенологически каверна в легких определяется в виде кольцевидной тени с топкими стенками.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, очагами бронхолегочных отсевов разной давности вокруг каверны и в другом легком. Развиваются пневмосклероз, эмфизема и бронхоэктазы. Процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза: легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, кровохарканье и кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры.

Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре с сохранением туберкулезных изменений в легких с клиническими признаками активности, периодическими обострениями, скудным бактериовыделенем. Он бывает сегмен тарным и лобарным, ограниченным и распространенным, односторонним и двусторонним, может сопровождаться симптомами легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Туберкулезный плеврит обычно сопутствует легочному или внелегочному туберкулезу, чаще является проявлением первичного туберкулеза. Морфологически туберкулезный плеврит обычно серозный или серозно-фибринозный. Гнойный плеврит сопровождает туберкулез плевры и называется эмпиемой плевры, он развивается при распространенном казеозном поражении плевры или при прорыве каверны в плевральную полость. Хроническая эмпиема плевры характеризуется волнообразным течением и выраженной интоксикацией.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей обычно является осложнением первичного, реже вторичного туберкулеза легких, иногда бывает изолированным. Различают инфильтративиую, язвенную и свищевую формы (лимфобронхиальиые, бронхоплевральные свищи).

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза, антракоза и других.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.