Урология. Урологические заболевания. » Внутренние болезни » Туберкулез других органов и систем - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Туберкулез других органов и систем - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Волны бациллемии, высокая сенсибилизация организма при наличии низкого иммунитета приводят к гематогенному распространению туберкулезной инфекции но большому кругу кровообращения с возникновением внелегочных форм туберкулеза. Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным проявлением туберкулеза является специфическое поражение центральной нервной системы.

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы является осложнением первичного, реже вторичного туберкулеза. Исходной формой туберкулеза, приводящей к данному осложнению, может быть первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, диссемииированпый и другие формы легочного и внелегочного туберкулеза как в активной, так и в затихающей фазах при нарушении целостности гемато-эпцефалического барьера. Иногда исходный процесс выявить очень трудно. Характерными чертами туберкулезного менингита являются следующие: локализация изменений на основании мозга у места выходы из него стволов черепно-мозговых нервов, серозно-фибринозный характер воспаления, высыпание мелких просовидных (милиарных) бугорков по ходу сосудов и черепно-мозговых нервов, формирование гидроцефалии, отека, инфарктов козга. Клиническая картина заболевания характеризуется этапностыо процесса, в типичных случаях с наличием продромальных проявлений в течение 5-7 дней в виде изменений настроения и поведения, раздражительности, вялости, головной боли, субфебрильной температуры, периодической рвоты, запоров. На второй педеле заболевания развивается менингеальный синдром, изменения со стороны черепно-мозговых нервов (двоение в глазах, птоз, косоглазие, сглаженность носогубной складки и др.); вегетативные нарушения. Высокая температура, рвота, отсутствие аппетита и интоксикация приводят к истощению больного. На третьей педеле заболевания процесс с менипгеальных оболочек переходит на вещество мозга, развивается менингоэнцефалит с двигательными нарушениями, судорогами, парезами, параличами. Без лечения специфическими препаратами туберкулезный менингит всегда заканчивается смертью больного. При недостаточном лечении (перерывы, лекарственная устойчивость) процесс может перейти с оболочек головного па оболочки спинного мозга, возникает сиииальиый арахноидит с корешковыми изменениями. Туберкулеза мозга характеризуется формированием осумкованного очага творожистого некроза в веществе мозга. Заболевание проявляется повышением внутричерепного давления и локальной (очаговой) симптоматикой в зависимости от зоны поражения мозга.

ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА, БРЮШИНЫ И БРЮШЕЧНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

Туберкулез кишечника обычно возникает лимфогематогенным путем, чаще процесс локализуется в илеоцекальной области, характеризуется бугорковыми высыпаниями па слизистой оболочки кишки. В дальнейшем формируется инфильтративно-язвенный процесс, который клинически проявляется снижением аппетита, похуданием, ноющими болями в животе вокруг пупка и в правой подвздошной области. Боли возникают чаще после еды и при опорожнении кишечника. Отмечаются также тошнота, отрыжка, вздутие кишечника, нерегулярный стул, чаще в виде чередования запоров с поносами; может формироваться частичная кишечная непроходимость. Распространенный процесс с язвенно-некротическим поражением стенки кишки приводит к кишечным кровотечениям, непроходимости, в наиболее тяжелых случаях - к перфорации язвы кишки с разлитым перитонитом. Туберкулез брюшины чаще имеет гематогенный генез, реже является проявлением туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине. При появлении экссудата нарастают явления интоксикации, усиливаются тошнота, рвота, боли в животе, диспепсия, похудание. При слипчивой форме перитонита характерна волиообразиость течения. В период обострения процесса состояние больных тяжелое, резко выражена интоксикация, отмечаются стойкое повышение температуры, рвота, приступообразные боли в животе, поносы, чередующиеся с запорами. В ряде случаев формируются опухолевидные образования в брюшной полости, представляющие собой конгломераты из спаянных петель кишок, сальника, брыжейки, мезеитериальных лимфоузлов, осумкованного экссудата. При прогрессироваиии процесса возникают частичная кишечная непроходимость, казеозио-некротические язвы на брюшине, свищи в органы брюшной полости и наружу через брюшную стенку. Туберкулез брыжеечных лимфоузлов (мезаденит) наблюдается чаще у детей и подростков, возникает лимфогематогеиным путем из первичных очагов. При инфильтративной форме поражения отмечается воспалительная инфильтрация мезеитериальных лимфоузлов без выраженных симптомов интоксикации. Казеозно-некротическая форма заболевания проявляется болевым синдромом различного характера. Боли могут быть тупыми или острыми, приступообразными, усиливающимися при физических нагрузках, нервных переживаниях. Характерны диспептические нарушения в виде снижения аппетита, периодических тошноты, рвоты и неустойчивого стула, что приводит к значительному исхуданию больных.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

"Первичный" остит позвонка характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы; проявляется неопределенными болезненными ощущениями, рентгенологически выявляют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирующий спондилит проявляется распространением туберкулезного процесса за пределы тела позвонка, появлением абсцессов, свищей. Хронический деструктивный спондилит характеризуется длительным волнообразным течением.

При поражении костей верхних и нижних конечностей формируется "первичный" околосуставной остит, характеризующийся формированием очага специфического воспаления в метафизе, реже в эпифизе трубчатой кости с нарушением функции сустава и выпотом в нем. Возможно распространение процесса на внесуставную поверхность кости с поражением прилежащих мягких тканей, образованием натечных абсцессов и свищей. Прогрессирующий артрит -распространение туберкулезного процесса за пределы суставных концов костей, на синовиальную оболочку, проявляется сильными болями, припухлостью, выпотом, ограничением движений с образованием туго-подвижности (контрактур сустава). Хронический деструктивный артрит - тяжелое поражение сустава с разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой, обусловливающими неполноценность конечности.

При туберкулезном поражении плоских костей и суставов таза и грудной клетки процесс возникает в губчатом веществе кости, развивается по типу "первичного" туберкулезного остита, сопровождается образованием секвестров и свищей. Реже поражаются туберкулезом лобная, теменная, скуловая кости черепа и верхняя челюсть. Туберкулезно-аллергические синовиты и артриты являются результатом параспецифического аллергического поражения синовиальной оболочки сустава, характеризуются упорным волнообразным течением с ремиссиями и обострениями, проявляются выпотом в суставах, нарушением функции. Заболевание связано с активными очагами туберкулезной инфекции в организме.

ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВЫХ, ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Туберкулез почек. Начальная стадия заболевания связана с гематогенным распространением инфекции из активных очагов первичного или вторичного характера в других органах. Развитие процесса в почках проходит все этапы морфологической эволюции - от гематогенных очагов, окруженных элементами туберкулезной гранулемы - туберкулез почечной паренхимы или инфильтративный туберкулез почек. При этой форме клинические проявления нерезко выражены в виде умеренного интоксикационного синдрома и изменений в моче: увеличение белка, лейкоцитов, эритроцитов. Подтверждает диагноз обнаружение микобактерий туберкулеза при посевах мочи. При прогрессироваиии процесса в почках развивается туберкулезный напиллит - изъязвление почечного сосочка, это начальный деструктивный туберкулез почек, важным клиническим проявлением которого является гематурия. Деструкция почечной ткани приводит к формированию каверны и образованию кавернозного туберкулеза почек, ко торый сопровождается поясничными болями, лейкоцитурией. Параллельно с деструктивными процессами в ночке идут фиброзно-склеро-тические изменения, формируется фиброзно-кавернозный туберкулез, приводящий к ее тотальному поражению.

Туберкулез мочевыводящих путей обычно сопутствует или осложняет туберкулез почек и имеет характер от очагового до язвенно-пекротического поражения с исходом в фиброз, рубцовые деформации, структуры. Туберкулез мужских половых органов возникает как осложнение туберкулеза почек и мочевыводящих путей или как самостоятельное поражение при гематогенном распространении туберкулезной инфекции первичного или вторичного генеза и проявляется в виде орхита, энидидимита. Туберкулез женских половых органов протекает в виде поражения маточных труб (сальпингит), прогрессирующего туберкулеза придатков матки (сальпипгоофорит), распространенного туберкулеза внутренних половых органов с поражением придатков и тела матки, а также туберкулеза наружных половых органов.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

К первичным формам относятся острый милиарный туберкулез кожи и первичная гематогенная склофулодерма, ко вторичным - хронический прогрессирующий туберкулез (волчанка) в различных вариантах,

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФОУЗЛОВ

Поражаются обычно шейные и подчелюстные, реже подмышечные, паховые, надключичные и другие лимфоузлы. Различают инфильтративную, казеозную со свищами или без свищей и фиброзную форму, являющуюся исходом предыдущих, склонную к хроническому волнообразному течению. На ранних этапах заболевания отмечается умеренное воспалительное изменение периферических лимфоузлов, не сопровождающееся болезненностью и повышением температуры тела. Прогрессирование процесса приводит к расплавлению лимфоузлов, развитию свищей с выделением казеозпо-иекротических масс. В это время больные представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ

В патогенезе туберкулеза глаз выделяют два различных механизма: гематогенный занос микобактерий в ткани глаза (гематогенные увеиты) и местная и общая гиперчувствительность (туберкулезно-аллергическое заболевание глаз). Гематогенные увеиты подразделяются па передние и периферические, возникают, как правило, при активных проявлениях туберкулеза других локализаций, протекают вяло, без выраженного болевого синдрома. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз характеризуются острым началом, резкой выраженностью воспалительного процесса, склонны к рецидивированию, протекают в виде кератитов и конъюнктивитов.

Туберкулез прочих органов встречается редко. Это туберкулез печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы, перикарда и др.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА

Кроме формы туберкулеза, в диагноз больного входит характеристика туберкулезного процесса: локализация и протяженность, фаза, бактериовыделение. Локализация процесса в легких указывается по долям и сегментам. К активным фазам туберкулеза относят инфильтрацию, распад, обсеменение; к затихающим и неактивным - рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. К бактериовыделителям (БК+) относятся больные, у которых обнаружены микобактерий туберкулеза любым методом исследования, даже однократно. Пример диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, БК+,

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Лечение больных должно быть комплексным: антибактериальным (этиотропиым) и патогенетическим. Антибактериальная терапия проводится различными комбинациями противотуберкулезных препаратов в зависимости от характера туберкулезного процесса у больного, длительно, непрерывно, оптимальными дозами, под контролем приема препаратов медработниками. Наиболее эффективные препараты: изониазид и рифамииции (рифадип); препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протиопамид, этионамид, пиразин-амид, каиамицип, циклосерип, флоримиции. Наименее активные препараты: ПАСК и тибои. Действие противотуберкулезных препаратов на микобактерий туберкулеза многообразно и складывается из нарушения обменных процессов и ферментативной деятельности, задержки роста и размножения, снижения вирулентности микроорганизма. При тяжелых, распространенных, осложненных процессах, сопровождающихся распадом легочной ткани и бактериовыделением, назначают комбинацию из 3-4 препаратов, в том числе наиболее эффективные: изониазид из расчета 10-15 мг па кг массы (не более 0,9 в сутки в 2 приема), рифамииции 8-10 мг на кг (не более 0,6 в сутки в один прием), стрептомицин 15-20 мг на кг (не более 1 г в сутки в мышцу в 1 прием), пнразнпамид 30 мг па кг (чор тол 25 мг на кг (не более 1,6 в сутки через день в чередовании с пиразипамидом). При возникновении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к стрептомицину он заменяется каиамицином, другие препараты назначаются реже, так как имеют меньшую эффективность и большую частоту побочных явлений. Патогенетические средства назначают в соответствии с преобладанием экссудативного или продуктивного типа воспаления и включают в себя предиизолон, тиосульфат натрия, гепарин, иммуиомодуляторы, рибоксин, витамины группы В, С, Е, Е пирогенал, лидазу, алоэ, плазмол, туберкулииотерапию. Из физиотерапевтических воздействий применяют электрофорез рассасывающих средств, УВЧ-терапию, лазеротерапию. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) применяют значительно реже, чем раньше, в основном при деструктивных процессах, плохо поддающихся терапии. При необходимости используют хирургические методы лечения, чаще всего резекции пораженных участков легких. Планируя рациональную схему лечения больного туберкулезом, не следует также забывать о соответствующем процессу виде режима дня (постельный, щадящий, свободный) и о полноценном питании с достаточным калоражем, сбалансированным по основным пищевым ингредиентам (белки, жиры, углеводы), с необходимым количеством минеральных солей и витаминов.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Специфическая профилактика туберкулеза включает в себя иммунизацию: вакцинацию и ревакцинацию вакциной БЦЖ и химио-профилактику "угрожаемых по туберкулезу" групп населения. ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ используют вакцины БЦЖ и БЦЖ-М (для щадящей вакцинации). В каждой ампуле содержится по 20 доз сухой вакцины, в 1 ампуле БЦЖ - 1 мг препарата, в 1 ампуле БЦЖ-М - 0,5 мг, соответственно в 1 дозе БЦЖ - 0,05 мг, БЦЖ-М - 0,025 мг сухой вакцины. Разводят вакцины физиологическим раствором, ампулы с 2 мл которого прилагаются к ампулам вакцины БЦЖ. 1 прививочная доза вакцины содержится в 0,1 мл разведенной вакцины. Вводят БЦЖ строго внутрикожно в наружную поверхность левого плеча на границе верхней и средней его трети. Первичную вакцинацию БЦЖ проводит специально обученный медицинский персонал родильных домов здоровым новорожденным детям на 4-й-7-й день жизни. Если прививка в роддоме не сделана из-за противопоказаний со стороны здоровья ребенка, вакцинацию осуществляют позже, в отделениях выхаживания недоношенных, а также в детских поликлиниках или ФАПах после выздоровления детей. Отбор подлежащих прививкам предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательными: термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза.

Противопоказаниями к вакцинации новорожденных являются иммунодефицитные состояния, врожденная фермептопатия, генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в данной семье. Остальные противопоказания являются временными, и детей прививают вакциной БЦЖ-М через различные сроки после восстановления здоровья. При гнойно-воспалительных заболеваниях кожных покровов - через 1 месяц после выздоровления, при сепсисе - через 6 месяцев, при различных острых заболеваниях - через 1 месяц после выздоровления, при гемолитической болезни новорожденных - через 6 месяцев при отсутствии анемии, при тяжелых поражениях центральной нервной системы - через 3-6 месяцев по заключению невропатолога, при недоношенности с массой тела менее 2 300 г по достижении нормативных показателей. Другие профилактические прививки могут быть произведены в срок не менее 2 месяцев до или после вакцинации БЦЖ. Если вакцинация ребенку не проведена в течение 2 ме сяцев его жизни, перед прививкой необходима предварительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, прививка в таком случае проводится лишь при отрицательной реакции (0-1 мм).

Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющие отрицательную реакцию Манту. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 14 дней. Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, производят в возрасте 6-7 лет (1 класс), вторую - в возрасте 14-15 лет (9 класс). Подросткам, обучающимся в ПТУ, техникумах, вторую ревакцинацию проводят па нервом году обучения, если ее не провели в школе. Ревакцинацию взрослых (18-30 лет) осуществляют в организованных коллективах (учащиеся ПТУ, техникумов, студенты ВУЗов, работники крупных предприятий и организаций, призывники) в 21-22 года и в 27-30 лет при наличии отрицательной и сомнительной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинацию БЦЖ проводят только пголыю-шприцевым методом с использованием однограммовых шприцев и игл с коротким срезом (0415). Ревакцинацию проводят пголыю-ширпцевым методом или с помощью безигольных ппъекторов БИ-1М, БИ-19 с протпвоии-фекциопиыми протекторами (ПИП-1). В последнем случае надо иметь 2 комплекта безигольпых ппъекторов: один для туберкулиподши иос-ТИКИ, другой для ревакцинации БЦЖ. Ревакцинация БЦЖ детей, подростков и взрослых противопоказана инфицированным, больным и переболевшим туберкулезом, лицам с положительной реакцией Манту с 2 ТЕ, лицам с осложненными реакциями па предыдущее введение вакцины БЦЖ пли БЦЖ-М. При наличии острых заболеваний прививка производится через 1 месяц после выздоровления, при аллергических заболеваниях - после выздоровления или достижения ремиссии по заключению аллерголога. Ревакцинация БЦЖ противопоказана при злокачественных новообразованиях и болезнях крови, имму-иодефицитиых состояниях, лечении иммуиодеирессаптами и при беременности.

Реакция на введение вакцины. При соблюдении правильной техники внутрикожного введения БЦЖ или БЦЖ-М формируется местная специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с последующей пустуляцией, корочкой и образованием прививочного рубчика размером 3-10 мм. Начало развития реакции после первичной вакцинации -4-я -5-я неделя, после ревакцинации - на 1-2 недели раньше. Обратное развитие прививочной реакции происходит в течение 3-5 месяцев, рубец размером 4-6 мм свидетельствует о качественно проведенной прививке и отмечается у 90-95% привитых. Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными проводят врачи и медсестры общей лечебной сети, которые через 1, 3 и 12 месяцев после прививки должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера ее (папула, пустула, корочка, рубчик, пигментное пятно).

Осложнения БЦЖ. При введении отечественных вакцин осложнения отмечаются редко и имеют обычно местный характер. К осложнениям относят: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте введения вакцины, лимфадениты регионарных лимфоузлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении лимфоузла до 1,5 см и более, келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре па месте зажившей прививочной реакции, При наличии осложненных прививочных реакций дети, подростки и взрослые направляются на консультацию и лечение к фтизиатру. На все случаи осложнений заполняется специальная карта, которую отсылают в центр саиэииднадзора, контролирующий качество прививок.

Химиопрофилактика туберкулеза. Это предупреждение туберкулеза с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов. Химиопрофилактика проводится "угрожаемым по туберкулезу", к которым относятся следующие контингенты.

1. Контактные с больными туберкулезом:

а) здоровые лица любого возраста из контакта с бациллярными туберкулезными больными (БК+);

б) дети и подростки, контактные не только с бациллярными, но и с активными иебациллярными туберкулезными больными (БК-) из семейного, квартирного и родственного контакта;

в) животноводы па неблагополучных фермах и лица, имеющие в индивидуальном хозяйстве пораженный туберкулезом скот;

г) дети и подростки, имевшие контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза в детских учреждениях, по месту учебы, работы.

2. Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием.

3. Дети и подростки с гиперергической реакцией Манту.

4. Инфицированные дети и подростки с нарастанием реакции Манту на 6 мм и более.

5. Инфицированные туберкулезом дети и подростки, получающие кортмкостероидные препараты или иммунодепрессанты, больные сахарным диабетом, перенесшие пневмонию, детские инфекции (корь, коклюш) и другие тяжелые заболевания.

6. Взрослые с остаточными туберкулезными изменениями, получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, ХНЗЛ, нервно-психическими заболеваниями, силикозом I-II ст., алкоголизмом,

Химиопрофилактика проводится всем лицам из групп риска после клшшко-реитгепологического обследования в диспансере для исключения активного туберкулеза. Используется изоииазид в течение 3 месяцев, детям и подросткам из расчета 5-10 мг па кг массы (до 0,5 детям и 0,6 подросткам в сутки в один прием ежедневно). Для предупреждения побочных действий препарата одновременно назначают витамин В6 и глюконат кальция. Взрослым химиопрофилактика проводится обычно иитермиттирующим методом (0,6 изоииазида в сутки в один прием 3 раза в педелю). Химиопрофилактика назначается и контролируется противотуберкулезным диспансером, осуществляется медсестрами и фельдшерами общей лечебной сети.


урология | уролог | лечение простатита | лечение цистита



© Урология Москвы, 2007-2013 гг.